PICCO在危重病人的临床应用(201106).ppt

PICCO在危重病人的临床应用,2011-6,脉波指示剂连续心排血量（PICCO）,脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）监测采用经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术测量全面的血流动力学监护，同时进行心肺功能监测。与Swan-Ganz导管相比，PiCCO监测具有微创伤、低危险、简便、精确、连续等优点。,什么是PiCCO技术?,同时进行心肺功能监测！,实时连续监测CO独有容量参数管理心脏前负荷独有床边量化血管外肺水,PiCCO的临床价值,Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699,5,灌注压CVP/PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,PiCCO的临床价值监测前负荷,Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699,6,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,灌注压CVP/PCWP反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,灌注压CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).压力不是容量！,影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压,灌注压CVP/PCWP反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,GEDV和每搏输出量有良好的关联性,Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(GermanSepsisGuidelines)和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,容量的前负荷参数GEDV/ITBV,PiCCO的临床价值监测前负荷,血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI=7ml/kg,ELWI=8ml/kg,ELWI=14ml/kg,ELWI=19ml/kg,Extravascularlungwaterindex(ELWI)normalrange:37ml/kg,Pulmonaryoedema,Normalrange,PiCCO的临床价值监测肺水,在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高,PiCCO的临床价值监测肺水,Picco与PAC,1970s，Swan-Ganz研制出带气囊的PAC，被认为是血流动力学监测的“金标准”。之后出现了三种观点：1.1980s，PAC监测血流参数并指导危重患者治疗，监测氧代谢指标，可以提高危重患者的生存率，虽缺乏循证医学的证据，临床广泛接受为危重医学的基石及标志。,PAC,2.第二种观点PAC具有损伤性及参数测量不准确性或数据难以解释性，没有使危重病患者获益，相反增加病死率，增加费用。这一观点引起美国危重病协会的强烈反对，并于1996年举行共识会议，1997发表共识结论：没有有力的证据支持使用肺动脉导管监测治疗不利，在临床试验明确这一问题前，仍支持继续使用肺动脉漂浮导管。,PAC,3.第三种观点：PAC没有使危重患者获益，但也没有增加病死率。2003年美国Sandham等和法国Richard等分别以高龄高危外科患者和休克及急性呼吸窘迫综合症患者为观察对象2005年欧洲198家ICU研究表明，PAC使用率在11.7-15.3%，美国在38%2005年英国危重医学国家审计与研究中心提出PAC监测治疗需要进行多中心随机对照临床研究评估其作用和费用效益比，英国65家ICU完成随机临床对照试验2006年美国国家心肺血液机构认为肺动脉导管监测指导治疗没有提高急性呼吸窘迫综合症患者生存率或改善器官功能，却增加导管并发症，不推荐采用PAC用于急性肺损伤患者。2008年英国65家ICU试验数据显示危重病患者没有获益于PAC监测指导治疗。,PiCCO参数正常值,参数正常值单位CI(心指数)3.05.0l/min/m2SVI（每搏量指数）4060ml/m2GEDI（全心舒张末期容积指数）680800ml/m2ITBI（胸腔内血容积指数）8501000ml/m2ELWI*（血管外肺水指数）3.07.0ml/kgPVPI*（肺血管通透性指数）1.03.0SVV（每搏量变异）10%PPV（脉压变异）10%GEF（全心射血分数）2535%CFI（心功能指数）4.56.51/minMAP（平均动脉压）7090mmHgSVRI（全身血管阻力指数）17002400dyn*s*cm-5*m2,PULSIONdisposablepressuretransducerPiCCOMonitoringKitPV8115,Centralvenouscatheter,PULSIOCATHArterialThermodilutionCathetere.g.PV2015L20,TemperatureinterfacecableM1643A,Injectate-temperaturesensorcableM1646A(Philips)*PC80109(PULSION)*,Injectate-temperaturesensorhousingPV4046(includedinPV8115),PULSIONPMK-206,PRESS,PRESS,0,PICCO,C.O.,CCO/C.O,Start,PICCO,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管PV4046,动脉热稀释导管(e.g.PV2015L20),注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,温度测量电缆PC80150,压力线PMK-206,(e.g.PV8115),PC80109,PICCO临床价值,1.评估心脏功能的指标：经肺热稀释法CO及动脉轮廓分析法获得的持续CO，2.反应心肌收缩力的指标：每搏输出量（SV）、全心射血分数（GEF）、心功能指数（CFI）、左室收缩力指数（dp/dtmax）3.反应容量状态的指标：全心舒张末容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）4.预测对扩容反应能力的指标：脉压变异（PPV）、每搏量变异（SVV）5.评价血管外肺水的指标(EVLW)、肺血管通透指数（PVPI）6能通过动脉穿刺获取持续的有创血压监测,全面的血流动力学监护同时进行心肺功能监测,全心舒张末容积（GEDV）、胸腔内血容积（ITBV）,PiCCO技术所得特异参数,Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(GermanSepsisGuidelines)和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,PiCCO技术所得特异参数,血管外肺水(EVLW)、肺血管通透指数（PVPI）,PiCCO技术所得特异参数,仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法！肺水值和死亡率密切相关！,SturmJin:Lewis,Pfeiffer(eds):PracticalApplicat