HIE临床管理新进展.ppt

AnUpdateonClinicalManagementofHypoxic-ischaemicEncephalopathyHIE临床管理新进展,新生儿科顾问医生,概述,缺血缺氧性脑病(HIE)脑功能监测(CFM)HIE-脑MRI改变亚低温治疗(TH)不同国家亚低温治疗情况其他潜在治疗方法结论挑战,HIE发生率,发达国家：3-5例/1000例活产1,2严重神经系统损伤：0.5-1例/1000例活产1约60%的HIE患者死亡325%存活者有显著的残疾31Leveneetal.Lancet.1986;8472:67-692Grahametal.AmerJObstet85:961-968,HIE先关事件,产前因素20%产时因素35%产前产时35%产后因素10%VolpeJ.NeurologyoftheNewborn.3rdEdition.Saunders.p315,HIE,HIE是导致脑损伤的重要原因导致胎儿慢/急性缺氧产时正常的胎心宫缩图是可靠的,但异常胎心宫缩图与预后的相关性差脐血pH、酸中毒的预后性差一些后期出现的脑瘫有正常的胎心宫缩图和脐血pH,HIE分级(Sarnat103(6Pt1):1263-71,足月儿aEEG,aEEG的预测价值1995年：47例足月儿，生后6小时内aEEGaEEG正常的有26例，其中25例预后正常aEEG异常的有21例，其中18例死亡/严重脑瘫Hellstrom-Westasetal.ArchDisChild.1995.72(1):F34-8,足月儿aEEG,aEEG的预测价值AlNaqueebetal.Pediatrics.1999.103:1263-71Toetetal.ArchDisChild.1999.81:F19-23Shalaketal.Pediatrics.2003.111(2):351-7TerHorstetal.PediatrRes.2004.55(6):1026-33,足月儿aEEG,DeVriesL,Hellstrom-Westas.ArchDisChild.2005.90:F201-7,异常背景活动（爆发-抑制、持续低电压、平坦波）在新生儿期和婴儿期异常神经发育结果的预测价值,足月儿aEEG,正常睡眠-清醒周期,足月儿aEEG,中度异常,足月儿aEEG,重度异常,足月儿aEEG,用苯巴比妥后从中度异常到重度异常,足月儿aEEG,正常振幅+癫痫发作,足月儿aEEG,重度异常+等电位脑电图,足月儿aEEG,频繁癫痫发作导致振幅很难确定,概述,Coolcap研究建议低温疗法可能对中度aEEG异常的HIE患者有益Gluckmanetal.Lancet.2005.365(9460):663-70CFM可向重度、轻度HIE患者父母提供辅导可早期发现中度异常患者并纳入TOBY试验可作为与早产儿个体生长发育评估相关的潜在研究工具,HIE的MRI改变,亚低温治疗,脑损伤机制,神经保护,脑血管功能障碍的预防自由基损伤的预防钙离子内流的预防头部亚低温,亚低温治疗,机制减少脑代谢率减轻自由基损伤KaribeH.etal.BrainResearch1994减少兴奋氨基酸/过氧化脂质的释放BustoR.etal.Stroke1989,亚低温治疗,将神经受损伤的动物降低体温3-4保存脑能量代谢ThoresenM.etal.Pediatr.Res.1995减少细胞毒性水肿改善组织学的预后GunnA.J.etal.J.Clin.Invest.1997,亚低温治疗,将神经受神经损伤的动物降低体温3-4改善行为预后Coulbourne&Corbett.J.Neurosci.1995降低天冬氨酸蛋白水解酶3活性和减少细胞色素C的移位Zhuetal.BrainResearch.2004,亚低温治疗,在人类的初步试验选择性头部亚低温和全身亚低温都是安全和可行的GunnA.G.etal.Pediatr.1998AzzopardiD.etal.Pediatr.2000,亚低温治疗,潜在的副作用血压上升，由低体温引起的心率下降QT间期延长-体温33oC时出现心律失常,死亡或残障比,Meta-Analysis,14个研究试验被评估7个入选，7个被排除1214例中-重度HIE病例轻度被排除4个选用全身亚低温，3个选用选择性头部亚低温Taginetal.ArchPediatrAdolescMed.2012,预后总结,Taginetal.ArchPediatrAdolescMed.2012,具正常神经功能的存活者,Taginetal.ArchPediatrAdolescMed.2012,中重度脑病的比较,Taginetal.ArchPediatrAdolescMed.2012,全身亚低温与选择性头部亚低温的比较,Taginetal.ArchPediatrAdolescMed.2012,亚低温疗法在不同国家的应用,英国和爱尔兰有68个低温治疗中心，10个在伦敦,美国,2005年10月调查了美国809个NICU中的441个只有6.4%使用亚低温疗法64.3%选用全身亚低温，25%用头部亚低温，10.7%两者都用,美国,在不能提供低温治疗的中心有29%转院婴儿到有低温疗法的单位能提供低温治疗的中心76.9%是大学附属医院在美国低温疗法没有广泛开展存在多种不同操作方法,日本,56.2%的日本NICU不提供低温治疗其中85.1%缺少资源21.1%病例不足89个中心提供低温治疗其中88.8%用头部亚低温11.2%用全身亚低温目标温度不一20.2%没有专用设备14.6%没有持续的体温监测,Iwataetal.ActaPaeidatrica.2012.101(5):e197-e202,一项亚低温治疗的随机对照研究应用冷凝胶的方法目标温度（直肠）33-340C用2-3个用布包的塑凝胶包放置在胸、腹、背和腋窝每个患儿完成低温疗法平均需要4个可塑凝胶袋,印度,BharadwajSK&BhatBV.JTropPediatrics.2012,印度,BharadwajSK&BhatBV.JTropPediatrics.2012,72小时的低温治疗过程中的直肠温度,印度,BharadwajSK&BhatBV.JTropPediatrics.2012,6个月时的预后,关注点,目标脑核心温度缺少可靠的预后预测指标抢救不能存活的婴儿而致严重残障目前只有综合预后有统计学差异长期预后？,其它的潜在疗法,Erythropoietin红细胞生成素Allopurinol别嘌呤醇Xenon氙气,红细胞生成素,红细胞生成素,红细胞生成素,减少中度HIE的死亡率或残障率1个研究提示轻-中度HIE患儿在6个月时发育预后有改善,Allopurinol别嘌呤醇,减少自由基产生高剂量时作为自由基清除剂和铁螯合剂,Allopurinol别嘌呤醇,KaandorpJJetal.ArchDisChildFetal&NeonatalEd.2012.97:F162-F166,Xenon氙气,普通麻醉剂强效NMDA拮抗剂在动物试验与亚低温疗法有减轻神经