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关注危险因素到关注动脉粥样硬化,阿托伐他汀80mg/天,安慰剂,540个主要终点事件平均随访5年,入选患者(n=4,732),全球200多个中心6个月内发生过卒中或TIA无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl,2006年SPARCL研究结果：专门针对有卒中/TIA但无冠心病人群,双盲阶段,主要终点致死或非致死卒中,TIA短暂性脑缺血发作；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395,主要终点：阿托伐他汀显著降低致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,16,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.,P=0.03,次要终点：阿托伐他汀更多降低主要冠脉事件,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,8,6,4,2,主要冠脉事件(%),0,安慰剂,阿托伐他汀,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.,35,P=0.003,SPARCL降低卒中风险同时更多降低心脏事件，提示卒中是CHD“等危症”,FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00,虽然入选患者没有CHD史，但他汀对CHD的预防作用超过卒中，提示无CHD史的卒中患者很可能有无症状的CHD。,动脉粥样硬化是一种系统性疾病，卒中患者使用他汀的意义不仅仅在于预防卒中，更可使全身血管获益,SPARCL研究的意义,SPARCL是第一个专门针对卒中患者进行强化他汀类药物治疗的研究，是他汀防治卒中的里程碑SPARCL研究中阿托伐他汀治疗的获益是在积极降压/抗血小板治疗基础上获得的,SPARCL提示：应该更加重视他汀在卒中二级预防中的使用，而不是像以往那样跟着心内科的证据和指南,2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD也推荐强化降脂作用的他汀,（1）对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平大于100mg/dL、即使无已知CHD的缺血性卒中/TIA患者也推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险（I,B）。,FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00,2010中国指南对他汀的推荐也未依附冠心病,冠心病只是作为强化他汀治疗的危险因素之一,2011AHA/ASA指南对动脉粥样硬化性卒中的他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅50%,(2)对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）,FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00,2010中国指南同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。,动脉粥样硬化：缺血性卒中的重要发病机制,动脉粥样硬化斑块,血栓形成,栓子脱落堵塞远端,原位血栓栓塞,在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化,WongKSInternationalJournalofStroke，2006，1（3）：1581592009中国ICAS报告,他汀稳定逆转斑块机制的：多效性,LDL-C和TGHDL-C,损伤进程斑块稳定性,脂质核心氧化反应炎症反应泡沫细胞形成,抑制免疫反应C-反应蛋白炎性细胞因子,炎症/免疫激活,LandmesserUetal.Circulation.2004;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.2003;108:426-431.MasonJCetal.CircRes.2002;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.2001;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.2004;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.2002;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.2002;89:1205-1207.,SPARCL-LDL亚组：LDL-C降幅50%进一步降低卒中风险,*自基线变化百分比*对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者,Stroke2007;38:3198-3204,LDL-C降至70mg/dlvs100mg/dl卒中再发风险显著降低28%(P=0.0018),Stroke2007;38:3198-3204,不同LDL-C水平的卒中风险比率,LDL-C降幅50%不增加出血性卒中风险,*自基线变化百分比*对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者,Stroke,inpress2007,结论:LDL-C降低50%，获益更多,AscomparedwithhavingnochangeoranincreaseinLDL-C,achievinga50%loweringwasassociatedwithagreaterreductionintheriskofstrokeandmajorcoronaryeventswithnoincreaseinbrainhemorrhages.,Stroke2007;38:3198-3204,与LDL-C无变化或降幅40%(中国)或LDL-C水平降至70mg/dL(美国);50%,LDL-C100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀,LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,小动脉闭塞,心源性栓塞,其他原因或原因不明,参照ATPIII,有,2,是否有其他AS证据,1,无,依据新指南的诊治标准和流程,FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00,首先进行分型,寻找其他AS证据,临床工作中经常遇到：按照指南给予治疗，控制危险因素而且基本达标，但仍有部分病人再次发生卒中,?,2010年动脉粥样硬化管理新理念：“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”,J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.,J.DavidSpence,神经病学及临床药理学教授，卒中预防41:00-00.,不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特,强化治疗方案,降脂,针对斑块依然进展的患者进行强化：,有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗,降压,有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮,降糖,所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量,抗血小板,J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.,强化,以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转,J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.,控制危险因素为目的,治疗斑块为目的,颈动脉斑块进展（cm2）+-SE,斑块进展逆转,斑块继续进展,以治疗危险因素达标为靶目标，斑块进展患者在增加,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1997-1998,1998-1999,1999-2000,2000-2001,斑块进展患者（%）,斑块稳定患者（%）,斑块逆转患者（%）,61.7%,随访年,J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.,以斑块为靶目标强化治疗后斑块进展患者大幅减少，而斑块逆转患者在增加,J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.,随访年,28.4%,03年后以治疗斑块为目的显著提高无事件存活概率,ArchNeurol.2010;67(2):180-186,事件包括：卒中、MI、死亡、CEA,0,200,400,600,800,P0.001,2003年后,2003年前,时间(天),1.00,0.95,0.90,0.85,0.80,0.75,0.70,患者无事件存活概率,以治疗动脉粥样硬化为目标强化治疗对颈动脉微栓子的影响,20002007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标（强化治疗方案同前）评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块面积进展率的影响,ArchNeurol.2010;67(2):180-186,以治疗动脉粥样硬化为目标强化治疗后TCD检测到微栓子的患者比例显著减少,治疗斑块为目的,2003年,控制危险因素为目的,TCD检测到微栓子的患者比例,P0.001,12.6%,3.7%,ArchNeurol.2010;67(2):180-186,2000年,2007年,与存在微栓子的患者相比，无微栓子的患者无事件存活概率更高,Arch