11-第五章 常用肾脏肾脏功能实验室检测.ppt

第五章常用肾脏功能实验室检测,2012.10.18,肾小球显微图,尿液的生成过程,中国慢性肾脏病现状,Lancet：北京大学第一医院肾内科王海燕教授-“中国CKD流行病学调查”。全国近5万名成年居民调查：我国成年人群CKD患病率为10.8，估计我国现有成年CKD患者1.2亿。CKD已经成为比糖尿病更常见的慢性非传染性疾病。在诸多患者中，仅12.5知道自己患有肾脏疾病。,肾脏病的危害,各种肾脏替代治疗(如肾移植、透析治疗)均需要高额医疗花费。尿毒症患者心脑血管疾病的发病率，较相同年龄段的一般人群高58倍。老年男性肾功能下降至正常值的一半时，肿瘤风险增加200。,慢性肾脏病的高危人群,高血压患者：高血压病史如果超过10年，蛋白尿的风险增加2倍，肾功能下降危险增加1倍。糖尿病：尤其是超过510年的病人。我国糖尿病导致尿毒症的人占到1/5左右。65岁以上的老年人：年龄增长，肾功能生理性下降；加上并存疾病多、合并用药复杂等。肾毒性药物：长期服用解热镇痛药或含马兜铃酸的中药(如龙胆泻肝丸)。肥胖、高脂血症也会增加CKD的风险。,肾脏损伤的“求救信号”,脚踝部水肿或晨起眼睑水肿食欲不振皮肤瘙痒睡眠困难等能出现排尿异常(如夜尿次数增多)尿性状的改变(如尿色变红，尿泡沫增多),一、肾脏疾病的早期诊断,体检中增加与肾脏相关的检查对高危人群定期进行肾脏相关的检查出现临床表现或青少年严重扁桃体炎、呼吸道感染后，进行与肾脏相关的检查,肾脏疾病常用实验室检测,尿液检测：简便、价廉、经典。早期筛查、长期随访、判断病程与预后。肾功能检测：肾小球、肾小管功能，肾血流量与内分泌功能。判断病程与预后、确定疗效、调整药物剂量。,肾脏疾病常用的实验室检测,尿液的一般检查红细胞，血红蛋白，肌红蛋白白细胞pH亚硝酸盐尿沉渣：肾性、肾后性可精确筛选7192%受试人群,肾脏疾病重要的血液检查,肌酐、肌酐清除率尿素钾钠钙、磷酸盐补体因子C3、冷球蛋白、ANA、ANCA、Anti-GBM抗体,尿液样本,随机尿：结果难解释第一次晨尿或8h尿：反映静态结果第二次晨尿：蛋白尿分类、异形RBC、膀胱粘膜细胞学检查24h尿：尿蛋白测定,尿液稳定性,尿液干化学：4h。2h后pH可能升高，细胞/管型自溶尿沉渣：室温2h，不冷藏。尿酸盐干扰镜检。蛋白质测定：48不超1周，不可低温冷冻或添加任何化学稳定剂。微生物学检查：48不超24h。,二、有关肾小球滤过功能的血清学检查,肾小球滤过率（Glomerularfiltrationrate,GFR）：单位时间内双肾生成原尿的量。GFR测定物质的标准：肾小球自由滤过没有肾小管分泌或吸收无活性且无毒性,血浆清除率（clearance）：双肾于单位时间（常为1min）内，能将若干毫升血浆中的某物质全部清除。菊粉清除率是GFR金标准。临床常用：内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、血肌酐、尿素、尿酸等,影响GFR的生物学因素,昼夜波动：深夜最低，凌晨最高蛋白质负荷：氨基酸/多巴胺输注致升高体位改变：肾血浆流量致直立时下降怀孕初期升高移植后I型糖尿病早期GFR与肾血浆流量均升高,1.血肌酐测定（creatinine,Cr）测定,Jaffe法（碱性苦味酸法）血清中有大约50种非肌酐色原：前30s乙酸等，中间2min真正为肌酐，葡萄糖为慢反应色原（胆红素负干扰；酮体、血糖、果糖、VitC、多种头孢菌素、溶血致正干扰）。酶法：特异性高,血肌酐测定（creatinine,Cr）测定,参考范围：男53-106mol/L女44-97mol/L临床意义增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退鉴别肾实质性少尿和肾前性少尿：200mol/L,血清肌酐敏感性低的原因,肌肉质量不同，Cr产生量不同肉类摄取不同：1530%来源于食物GFR与Cr并非直接成反比：（1）肾小管分泌增加（2）肾外肌酐排泄：慢性肾功能不全者肾外排泄60%-胃肠道,标本留取方法：标准24小时留尿计算法4小时留尿改良法,2.内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ccr）测定,标准24小时留尿计算法连续3天进食低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动于第4日清晨8点将尿液排净，然后准确收集记录24小时尿量，加入甲苯防腐取血2-3ml，与24h尿同时送检测定尿及血中肌酐的浓度,计算公式校正清除率参考范围成人Ccr为80120ml/(min.1.73m2),临床意义1.判断肾小球滤过功能损害的程度2.指导治疗：Ccr50ml/min限制蛋白质的摄入Ccr30ml/min噻嗪类利尿剂治疗无效Ccr30ml/min时BUN不超正常上限，降低到75%时才超上限,尿素氮（BUN）测定,临床意义辅助判断肾小球滤过功能减退状况鉴别肾前性和肾后性氮质血症监测肾功能衰竭晚期的尿毒症状，特别是胃肠道症状评估血液透析效果,5.血清尿酸（uricacid,UA）测定,自由通过肾小球，也可经肾小管排泌，原尿中90%被肾小管重吸收参考范围：酶法血浆尿酸男：150-416mol/L女：89-357mol/L临床意义血UA升高，尿UA降低提示肾小球滤过功能损伤；血UA降低而尿UA升高提示肾小管重吸收功能损伤或竞争性抑制。血UA和尿UA均升高主要见于尿酸生成增多血UA和尿UA均降低主要见于尿酸合成减少,6.菊粉清除率（inulinclearancerate,CIn）,是测定GFR理想的外源性物质，可准确反映GFR，是目前测定GFR的“金标准”。参考范围成人CIn男性：120138ml/(min.1.73m2);女性：110138ml/(min.1.73m2)评价是测定GFR的金标准操作复杂，给患者带来痛苦，注入后会产生发热临床难以常规测定,三、尿液蛋白测定,尿蛋白排泄增多几乎是所有肾脏疾病的标志比肾穿刺或超声检查简单、价廉,蛋白尿的病因,1.尿微量白蛋白（microalbumin,MA）测定,参考范围：30mg/24h测定方法：免疫散射比浊法临床意义糖尿病肾病的早期诊断与监测高血压肾病其他疾病如狼疮性肾病、泌尿系统感染、心衰等,2.尿转铁蛋白（transferrinuria,TRU）测定,参考范围：透射比浊法：0.173mg/mmolUcr或1.53mg/gUcr散射比浊法：2mg/L临床意义：肾脏早期损伤，TRU增加早于白蛋白，对早期发现和诊断糖尿病肾病等早期肾小球性疾病比微量白蛋白测定更敏感。,3.尿免疫球蛋白（urineimmunoglobulin）测定,临床意义肾小球受损时，尿IgG和IgA增高肾小球严重病变时尿IgM增高，尿中IgM出现对预测肾衰有重要价值,4.1-MG测定,参考范围成人尿1-MG15mg/24h尿，或10mg/gUcr；成人血清游离1-MG为1030mg/L临床意义尿1-MG升高提示近端肾小管重吸收功能受损血清1-MG升高提示肾小球功能受损是近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标,参考范围成人尿2-MG0.3mg/L成人血清2-MG12mg/L临床意义敏感反映近端肾小管重吸收功能受损提示移植肾排斥,5.2-MG测定,6.视黄醇结合蛋白（retinal-bindingprotein,RBP）,参考范围：血清RBP45mg/L,尿中0.110.07mg/L男性高于女性，成人高于儿童临床意义尿RBP测定是反映肾近曲小管受损的敏感指标血清RBP增高见于肾小球滤过功能减退，肾功能衰竭血清RBP也是一项诊断早期营养不良的敏感指标,蛋白尿类型和标志性蛋白,远端肾小管功能检测,（1）昼夜尿比密试验（2）和3小时尿比密试验（3）尿渗透压测定（4）尿T-H糖蛋白（THP）测定,浓缩稀释试验,昼夜尿比重试验（莫氏试验）标本采集法：受试日正常饮食，每餐含水量控制在500-600ml，并除一日三餐外不再饮任何液体上午8时排尿弃去10.12.2.4.6.8.次晨8时各留尿一次分别测定各次标本的尿量和比重,24小时尿量1000-2000ml昼夜尿量之比3-4：112小时夜尿量少于750ml尿液最高比重应在1.020以上最高比重与最低比重之差不少于0.009,参考值,夜尿超过750ml，为肾功不全的早期表现最高比重小于1.018、各次标本的比重相差小，尿比重固定在1.010左右，表示肾浓缩功能严重障碍其他疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病等，尿比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、高血压等尿比重降低,临床意义,病例分析,（一）病史男，41岁，近1个月无明显诱因而出现双眼睑及双下肢浮肿。既往有慢性肾炎，时好时坏，未进行系统治疗。,（二）体格检查精神不振，体温37.5，脉搏85次/分，血压130/90mmHg。面部轻度水肿，眼睑部较明显。咽部轻度充血，无明显分泌物。全身表浅淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心脏听诊无异常发现，肝脾肋下未及，腹部平软，无压痛及反跳痛。双肾区无明显叩击痛，双下肢凹性浮肿，呈凹陷性，未发现瘀斑、瘀点。发育正常，营养中等。,（三）实验室检查尿常规检查：尿蛋白+，定量为4g/24h，隐血+血液检查：TP48.9g/L,Alb23.1g/L,G25.8g/L;TG2.2mmol/L,TC7.1mmol/LLDL3.62mmol/L,HDL2.33mmol/LCr194mmol/L,BUN10.2mmol/LIgG6.9g/L，C30.79g/L,（四）思考题初步考虑为何种疾病？实验室检查结果如何分析？结合临床该患者应考虑为何种诊断？为了明确诊断还应补做哪些实验检查？,（五）实验诊断分析1.结合病史、体检和实验室检查结果，考虑本例为肾脏疾病2.本例实验室检查结果主要表现为：（1）尿蛋白+，为大量蛋白尿（2）白蛋白和球蛋白减少，A/G比值降低，表明有低蛋白血症（3）血脂增高（4）IgG及补体C3下降,3.为了明确诊断和鉴别诊断，还应补做以下检查：（1）检测血清cysC、RBP、尿1-MG、2-MG、NAG,提示是否存在肾小管病变（2）凝血酶原时间、纤维蛋白原测定（3）蛋白电泳（4）肾穿刺活检可明确病理类型,（六）最后诊断结合临床及实验室检查结果分析考虑本例的最后诊断是：肾病综合征,健康检查尿常规尿沉渣镜检血肌酐（血CysC）、尿素、尿酸,四、肾脏疾病实验室检查的临床应用,肾病高危者尿：MA、1-MG、2-MG血：CysC、1-MG、2-MG,了解肾脏病变严重程度及肾功能(1)肾小球肾炎、肾病综合征：血肌酐、CCr、尿素、CysC、1-MG、2-MG（2）肾小管病变：1-MG、2-MG、稀释浓缩功能试验（3）急性肾衰：尿渗量、肾小球滤过功能（4）慢性肾衰：尿常规、球管功能组合试验,延缓肾脏病进展三部曲,积极控制血压：血管紧张素转换酶抑制剂与受体拮抗剂科学饮食方式：蛋白、盐、热量合理应用药物：滥用药物加重肾损害,重点难点解读,（一）肾脏清除功能检测,（二）肾小球、肾小管功能检测,第二部分血清电解质测定,钾（K）钠（Na）氯（Cl）钙（Ca）磷（P）镁（Mg）,电解质测定方法,离子选择电极法（KNaClCa）原子吸收光谱法（KNaCaMg）酶催化法（KNa）比色法（CaPMgCl）,电解质测定的影响因素,样本因素方法因素操作因素,一、血钾测定的适应症,高血压心律失常已知或怀疑有电解质紊乱急、慢性肾功能衰竭酸碱平衡紊乱服用利尿剂或泻药腹泻、呕吐重症患者监护,血清K测定,参考值：3.5-5.5mmol/L,血清K测定的影响因素,避免溶血样本绝对禁止采用EDTA抗凝样本传染性单核细胞增多症或WBC、RBC异常释放血清或血浆储存，pH增高，K测定偏低,二、血清钠测定适应症,水电解质平衡紊乱高血压肾脏疾病酸碱平衡紊乱甲减、盐皮质激素异常等内分泌疾病水肿摄入过量钠盐,血清Na测定,血清钠参考值:135-145mmol/L,体内Na总量时几乎都同时伴有水潴留，血钠被稀释，血钠浓度不一定升高。体内钠总量减少时，垂体后叶激素（ADH）分泌减少,肾小管对水重吸收减少，大量水从肾脏排出，血清钠仍可保持正常。,血清钠浓度与体内钠总量不一定平行,三、血清氯测定,参考值:96-106mmol/L基本生理功能:-调节机体的酸碱平衡，渗透压-参与胃液中胃酸的生成,临床意义,1.增高：-急、慢性肾小球肾炎，有CL-潴留-碳酸氢盐丧失，会有CL-增高2.减少：-摄入不足-呕吐腹泻，丢失过多-某些利尿剂-慢性肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足，随Na丢失-呼吸性酸中毒，血HCO3-增高，使氯的重吸收减少,四、血清钙测定,参考范围：2.25-2.75mmol/L钙的生理作用1.降低神经，肌肉的兴奋性2.参与凝血过程3.在心肌收缩中Ca2+与K+相拮抗4.第二信使,钙的代谢调节1.甲状旁腺素PTH（ParathyroidHormone)2.1,25-二羟维生素D3（1,25-Dihydroxycholecalciferol)3.降钙素（Calcitonin),结合钙与离子Ca非扩散型Ca与离子Ca保持动态平衡血液pH的影响,血清Ca的存在方式,