1-胰岛素的临床应用.ppt

胰岛素临床应用中的几个问题,糖尿病的治疗方法,糖尿病阶梯治疗,2型糖尿病治疗策略,糖尿病的发展阶段WHO诊断和分型报告（1999）,阶段正常血糖高血糖IGT和/糖尿病糖耐量或IFG正常不需需用胰岛需用胰岛类型胰岛素素控制素生存1型DM2型DM其它类型妊娠DM,2型糖尿病的发展阶段,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1),1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素2型糖尿病使用胰岛素：美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素协和医院30%（糖尿病门诊每年3万人次）,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2),华东5城市降糖药市场分析磺脲类46%双胍类18.21%a-糖苷酶抑制剂21.17%胰岛素14.58%诺和龙及其它4%(引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海)结论:以美国为参照物,我国至少有25%2型糖尿病应使用而未使用胰岛素,为什么应当使用胰岛素而未使用?,医生原因:加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:认识误区一曰:胰岛素是激素,激素有副作用二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型三曰:使用胰岛素会上瘾四曰.用上胰岛素就再也撤不掉五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦结论:糖尿病教育的双重任务:对基层医生和对病人,那些病人需要用胰岛素？,1型糖尿病:全部使用胰岛素妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一线药物-亚太地区2型糖尿病政策组）2型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶段或维持生存阶段、或下列情况（见后）,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,急性代谢紊乱急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBS7.8mmolL或HbA1C8%时)长期BG过高者:FBS250mg/dl以上有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素）伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等有严重的肝肾功能不全者OHA继发性失效,胰岛素治疗方法分类,胰岛素强化治疗短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,胰岛素分泌和代谢,基础状态,血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖时(30mg/dl停止分泌)内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P5%在肝脏代谢;C-P半寿期11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要,胰岛素强化和常规治疗的区别,胰岛素常规治疗胰岛素强化治疗目标消除三多症状,无酮症,维持前述目标防止慢性正常生长并发症发生血糖达到一般控制即可全天血糖长期控制在正常或接近正常水平治疗每天12次注射RIPZI每天34次注射:3次RI,1或RINPH次NPH或PZI或胰岛素泵监测可监测尿糖用以调整监测或自我监测血糖,用胰岛素的用量调整每次胰岛素的用量,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险76%,进展54%,增殖性视网脉病变等47%;尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险54%;临床神经病变发生率60%,2型DMINS强化治疗,日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS强化治疗:强化组对照组p视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044,英国UKPDS结果,5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生25%,微血管病变25%,P=0.0099心肌梗塞16%,P=0.052白内障摘除24%,P=0.046视网膜病变21%,P=0.015白蛋白尿33%,P=0.0006,胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRIUL方案3RIULRIRIUL方案4RIRIRIUL方案5RINPH/RIRINPHCSIIRIRIRI,强化治疗3要素,1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、ITT方案2.血糖的监测或自我监测餐前控制在70120mg/d餐后小于180mg/d一周一次凌晨3AM血糖应大于65mg/dl3.每23月测一次糖化血红蛋白,以监测IIT是否成功。,ITT胰岛素初始剂量的确定,一日量(FBS克数0.1)23体重Kg数例1FBS300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量2030单位。按24小时尿糖定量计算一日胰岛素用量24小时尿糖克数23按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位用起。国外主张1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,ITT胰岛素一日量分配,方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%CSII40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食)方案24中的UL可使血糖曲线出现宽扁的波峰,可作为基础胰岛素用药,但临床工作中基础用量究竟多大,需具体摸索,强化治疗方案1,ITT餐前胰岛素剂量调整,胰岛素剂量(单位)血糖值(mg/dl)X250X15075X（原剂量不变）75150X1151200X2201250X3251300X4300以上,外源胰岛素对个体降糖作用的估计,X（mg/1u）=1500YY为ITT达标后的胰岛素一日总量x为每单位胰岛素可降血糖mg数,短期胰岛素强化治疗,部分2型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛细胞功能和恢复对口服药物的反应，有下列情况，可重新口服药物治疗：感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除一日胰岛素用量减到30单位以下肥胖病人体重有明显下降空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L,胰岛素的常规治疗,1.每日一次注射:每日需20单位以下的病人,早餐前一次注射PZI,或NPH,或预混胰岛素(诺和灵30R或50R);或睡前注射NPH。2.每日二次注射:适合每日需要量2030单位以上病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素,如:诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和RI,一般比例为1:24,3.病情重,胰岛素需要量大者,需三餐前注射RI或诺和灵R4.常规治疗不能满意控制者,如无强化治疗的禁忌症,有条件可ITT,胰岛素和口服降糖药的联合治疗,磺脲类双胍类诺和龙噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂胰岛素,联合疗法治疗2型糖尿病的评价,口服降糖药加睡前胰岛素（NPH）无需住院治疗小剂量血浆胰岛素升高轻微体重增加轻微降低空腹血糖，加强口服药疗效,睡前胰岛素联合疗法4方案比较Yki-Jarvinen，AnnIntMed1999,BInsBInsBInsBIns格列本脲双胍格列、双胍晨InsHbA1c-1.8-2,5-2.1-1.9体重Kg3.90.70.91.23.60.84.61.0低血糖3.41.01.80.43.31.63.91.6次/年/例Ins年终243369203243剂量u/晚,二甲双胍加睡前Ins评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻低血糖发生率较低对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平升高轻微心血管危险因子较少,磺脲类加睡前胰岛素疗法评价,血糖改善及HbA1c下降皆显著体重增加较多低血糖发生率较高对脂代谢可起有益作用血浆胰岛素水平略高不同磺脲品种间有差异,睡前胰岛素剂量的确定（1）,初始剂量0.2u/kg;检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量,每次增减24u目标:控制空腹血糖在48mmol/L如控制不佳,改为每日2次胰岛素强调个体化引自亚太地区2型糖尿病政策组2型糖尿病实用目标和治疗,睡前胰岛素剂量的确定（2）,初始剂量：空腹血糖1mmol/L=1u胰岛素调节剂量：FBS8mmo/L3次+4uFBS6mmo/L3次+2u引自Yki-Jarvinen，AnnIntM