鼾症的诊断与治疗.ppt

睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS),耳鼻咽喉头颈外科2020/6/10,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,背景,睡眠疾病近年来才被医学界发现和认识的一种严重影响人们生活和生命质量的疾病，是咽科学研究的“热点”，3月21日是“世界睡眠日”睡眠呼吸暂停及低通气综合征(SleepApneaHypopneaSyndrome,SAHS)发病率高，占总人群的4睡眠结构的破坏和严重的睡眠低血氧症造成患者身体多个系统的损害并发高血压、心率失常、脑血管疾病、糖尿病和肾病等，合并冠心病的患者还可能发生猝死，具有明显的跨学科性。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,基本概念,睡眠打鼾是SAHS的主要症状，而打鼾同时反复发作呼吸暂停及低通气而导致低氧，高碳酸血症及多系统器官功能损害才是真正意义的SAHS！,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,基本概念,打鼾：俗称打呼噜，是由于呼吸过程中气流高速通过上呼吸道狭窄部位时，振动气道周围的软组织发出声音而引起，鼾声的大小及节律变化很大。有时声音高达80分贝，并伴有不同程度的缺氧症状鼾症：鼾声超过60分贝以上或者严重影响别人睡眠休息时即可称做鼾症,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,基本概念,睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleepapneahypopneasyndrom,SAHS）：指成人于7小时夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；或睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并动脉血氧饱和度（SaO2）下降4%。广东耳鼻喉治疗研究院网站：（进入网站与医生一对一的咨询）,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,流行病学,睡眠呼吸暂停是一个相当常见的疾病，这已经在美国、欧洲、和澳大利亚得到证实；4%的中年男性和2%的中年女性符合睡眠呼吸暂停综合征，因此，阻塞性睡眠呼吸暂停是常见的临床疾病；流行病学研究显示，男性居多，男性是女性的2倍,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,流行病学,睡眠呼吸疾病包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)等。其中以OSAS的发病率最高,并发症多,危害性最大。约30%原发性高血压患者合并OSAHS,45%48%OSAHS患者存在高血压目前我国至少有30%的人患有不同程度的失眠，中老年人的失眠率则高达70%，睡眠不良人群超过3亿,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,历史,1836年英国作家狄更斯的小说“匹克威克外传”中描述了一个胖男孩面色紫红、全身浮肿，一天中大部分时间都在吃与睡，且睡眠时鼾声如雷1956年Buvwell首先报告了一例匹克威氏(Pickwickian)综合征，其特征为上呼吸道阻塞，也就是现在所称的睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome,SAS)60年代中期，欧洲医学硏究人员发现睡眠时的呼吸道阻塞是一切的病理生理基础美国斯坦福大学睡眠研究中心对睡眠呼吸障碍做了大量的研究，有了医学上的“睡眠呼吸暂停综合征”,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,历史,1969年德国学者(Kuhlo)应用气管切开术，治疗SAS，取得了良好的治疗效果。70年代多导睡眠监测(PSG)成为SAS诊断的重要手段1981年Fujita创用腭咽成形术(Uvulopharyngo-palatoplasty，UPPP)。同年澳大利亚医师开始经鼻面罩将压缩空气输入的方法治疗此病(持续气道内正压，CPAP)1990年Kakami报告了激光悬雍垂腭咽成形术(Laserassistedvualopalaplasty,LAVP）1993年Teriss应用舌骨前移术扩大下咽气道,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,历史,我国是于80年代初，协和医院黄席珍教授首先开展了这方面的工作，并于1987年成立了我国第一个睡眠医学实验室。1989年成立了专门的学术机构中国睡眠医学会,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,分型,阻塞型（obstructivesleepapnea,OSA）：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸存在中枢型（controlsleepapnea,CAS）：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸同时暂停混合型（mixedsleepapnea,MSA）：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,正常的口鼻气流、胸呼吸、腹呼吸,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),气道完全阻塞，气体不能进出肺部，鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,中枢性睡眠呼吸暂停(CSA),由于呼吸中枢病变或周围神经传导受阻，造成气道虽然可能无堵塞，但呼吸肌不能正常工作，导致鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时消失,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,混合性睡眠呼吸暂停（MSA）,既有阻塞性又有中枢性的睡眠呼吸暂停，一般表现为先出现中枢性睡眠呼吸暂停，此时没有胸腹呼吸运动，随着体内缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸指令增加，呼吸肌开始活动，此时出现胸腹呼吸活动，但气道仍处于堵塞状态,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,广州耳鼻喉医院,SAHS诊断标准,呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex,AHI）：指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。低通气：是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有SaO2）较基础水平下降4%或伴有觉醒。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,SAHS严重程度划分标准,根据每小时发生呼吸暂停和低通气的次数（AHI）、血氧饱和度下降情况（SaO2）来划分AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间病情分度AHI（次/h）夜间最低SaO2（%）轻度5-2085-89中度21-4065-84重度4065,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,SAHS危险因子,1.超重与肥胖：超过理想体重的120%以上者，较有危险性；BMI28kg/m2为肥胖；2.性别：男性得病的机会约为女性的29倍；3.颈围：男大于43cm，女性大于38cm者；4.扁桃体肥大；5.鼻中隔偏曲；,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,SAHS危险因子,6.舌后坠，下颚后缩或下颚过小；7.家族遗传病，特殊基因疾病：例如TreacherCollins,Downsyndrome,Apertssyndrome8.內分泌疾病：如甲状腺功能低下、肢端肥大症9.酒精、镇定剂及安眠药等,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,广州耳鼻喉医院,睡眠障碍与年龄的关系,年龄与睡眠障碍：睡眠障碍随年龄的增加而增加,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,临床表现,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,睡眠打鼾,上气道阻力增加,张口呼吸、睡醒咽干舌燥,呼吸暂停,胸内负压增加,食道反流,打嗝、烧心、咽炎,窒息,血氧降低,血二氧化碳升高,血酸度增加,觉醒,植物神经功能紊乱,睡眠片断,睡眠不宁,下丘脑垂体内分泌功能紊乱,肾功能损害,红细胞生成增多,动脉硬化加速,体循环血管收缩,肺循环血管收缩,心律不齐,睡眠质量下降,辗转翻动易诱发癫痫,生长激素减少，糖、脂肪代谢紊乱，肥胖，性欲减退,夜尿增加蛋白尿,红细胞增多症,心脑血管疾病,心肌梗塞脑栓塞脑卒中,高血压,肺动脉高压肺心病,心律失常,白天嗜睡精神神经症状,呼吸暂停危害人体健康示意图,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,危害,容易引起交通意外及易发生瞬间小睡内分泌紊乱糖尿病、代谢紊乱等心脑血管疾病高血压、中风、冠心病等生活质量降低经常打瞌睡、易疲劳、性欲减退干扰他人休息巨大的鼾声影响睡伴睡眠工作能力下降注意力不集中、记忆力减退,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）,定义：（obstructivesleepapneahypopneasyndrome）指睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起的睡眠时呼吸暂停和通气不足，伴打鼾、睡眠结构紊乱、频发血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状，并可导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统的损害。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,病因,1、鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大,鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等2、咽部原因：扁桃体肥大，腺样体增大肥大，悬雍垂肥大软腭肥大低垂，舌体肥大，舌根异位甲状腺肿切除术等3、先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形)，下颌偏小、下巴内缩,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,病因,4、机能性原因：白天清醒时气道正常，睡眠时气道周围肌肉张力减低，加之仰卧时舌根后坠，造成气狭窄而出现打鼾,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,病因,5、肥胖、脖子粗短6、内分泌疾病：甲状腺功能减退症7、性别：男性明显高于女性8、饮酒及服用镇静安眠药9、吸烟10、遗传11、年龄：随年龄增长，打鼾发生率上升,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,OSAHS的发病机理,基本特征上气道阻塞的位置主要在咽部咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭和开放的压力的平衡通常咽部解剖和/或伴咽结构的异常,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,临床检查,体格检查：身高、体重、颈围；有否短颈及口唇紫绀，小颌；扁桃体大小；悬雍垂及咽侧索情况；舌根高低与悬雍垂软腭的距离；舌根淋巴组织；喉腔，鼻腔情况；鼻咽部。做了以上检查，对狭窄部位做到心中有数，是一处狭窄，还是多处狭窄，首先该处理什么,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,广州耳鼻喉医院,定位诊断,阻塞平面鼻腔及鼻咽部狭窄口咽腔狭窄喉咽狭窄特别推荐：模拟睡眠状态下纤维内镜检查Muller试验可帮助定位阻塞平面，帮助选择正确治疗方法及预测疗效,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,OSAHS患者上气道阻塞部位,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,OSAHS的诊断,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,一、常规检查项目：红细胞计数，红细胞压积，血液粘稠度，尿液检查，血压情况，肺部情况如：肺功能、血气分析、胸片，心脏检查：心电图等。,OSAHS的诊断,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,二、影像学检查：鼻咽、口咽、喉咽侧位X光拍片上气道CT扫描三维重建（平卧位下）MRI，可了解气道软组织情况，如能在睡眠状态下成像更为真实可靠,OSAHS的诊断,三、特殊实验室检测项目：1、初筛诊断仪检查：口鼻气流、血氧饱和度、鼾声、心电、体位2、ESS量表3、多导睡眠监测仪：是诊断OSAHS的“金标准”,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,ESS量表,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,多导睡眠监测的项目：口鼻气流血氧饱和度心电鼾声胸腹呼吸运动脑电图、眼动电图和颏下肌群肌电图体位胫前肌肌电图摄像监控,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,OSAHS的诊断多导睡眠图（1）,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,OSAHS的诊断多导睡眠图（2）,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,OSAHS的诊断多导睡眠图（3）,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,诊断结果包括如下几项,睡眠呼吸暂停-低通气类型AHI指数夜间睡眠低血氧症睡眠结构,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,广州耳鼻喉医院,诊断结果,如PSG监测提示：患者AHI为25次/h，夜间最低血氧为88%，呼吸暂停已阻塞性为主。诊断：中度OSAHS合并轻度低血氧症,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,广州耳鼻喉医院,治疗方法,一般性治疗非手术治疗：口腔矫治器正压通气治疗手术治疗,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,一般性治疗,减肥、控制饮食和体重、运动；戒酒、戒烟；停用镇静催眠药物；侧卧位睡眠；保持良好的睡眠习惯,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,口腔矫治器,适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者，特别是有下颌后者；禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍；优点：无创伤、价格低；缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同，效果也不同。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,口腔矫治器,对于颌骨发育不好造成下咽狭窄的OSAS患者可选配口腔矫治器。睡眠时带上矫治器可使下颌或舌体前移，气道扩大，对适应症选择正确的病人近期有效率约77%左右?,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,CPAP治疗,持续正压通气（CPAP）可以帮助防止上呼吸道塌陷，是治疗OSAS的非常有效的办法。CPAP是指在病人睡眠时通过戴上一个面罩将持续的正压气流送入气道，它的原理是:提供一个生理性压力支撑上气道,以保证睡眠时上气道的开放。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,BiPAP及AutoCPAP治疗,双水平气道正压（BiPAP）通气机对吸、呼压力可分别调节，具有与患者呼吸同步的功能，因此增加了舒适感。但BiPAP提供的治疗正压是固定的，而OSAS患者需要的压力值随鼻阻力，不同睡眠期，不同体位而变。为解决此问题，近年来自动调压持续正压通气机（AutoCPAP）可通过压力与流量传感及计算机软件感知到呼吸暂停及低通气所需的最低压力值，适时调整CPAP机所提供的正压，从而降低了副作用，提高了患者的顺应性,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,斯诺康CPAP,在应用CPAP后气道大小的变化,CPAP-0cmH20,CPAP-15cmH20,手术治疗,鼻内镜手术腺样体、扁桃体切除术腭咽成形术(UPPP)激光辅助腭成形术(LAUP)低温等离子射频治疗术颏舌肌肉前移术下颌骨前移手术,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,手术治疗基本原则,对OSAHS强调综合治疗解除上气道存在的结构性狭窄因素根据阻塞部位确定手术方案，对多平面狭窄的患者可分期手术建议对重度患者术前行CPAP治疗或气管切开术，重度病人术后送ICU,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,手术治疗,鼻部手术：鼻腔减容手术，如鼻瓣区手术，鼻中隔手术以减少鼻阻力，减少吸气相气道腔内负压，鼻部手术治疗OSAHS的通常需联合其它手术。鼻咽部手术：主要是内镜下腺样体切除术。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,手术治疗,口（腭）咽层面手术：主要是悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及各种改良术式。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,悬雍垂腭咽成形术（1）Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP,目前UPPP术仍为OSAS有效的治疗方法，对不选择适应症而手术的患者，有效率约50%左右，半年后随访疗效降低。为了避免术后并发咽疤痕性狭窄，腭咽功能不全，发音清晰度改变等，手术时不能破坏腭帆肌。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,悬雍垂腭咽成形术（2）Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,广州耳鼻喉医院,Uvulopalatopharyngoplasty,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,悬雍垂腭咽成形术（2）Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP,腭咽成形术(PPP)(也称作P3)主要是切除全部的悬雍垂和软腭的后方。如右图所示，黄色代表手术中切除的部分。,悬雍垂,软腭,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,悬雍垂腭咽成形术（3）Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,H-UPPP（保留悬雍垂的腭咽成术）,保留悬雍垂，解剖切除腭帆间隙脂肪组织，扩大软腭成形范围，保留咽腔基本解剖结构,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,颏舌肌前移，舌根悬吊固定术，舌骨悬吊术（Repose）,颏舌肌前移术：通过改善颏舌肌在下颌骨的附着点，提高肌张力。舌根悬吊固定术：主要解除舌咽或下咽阻塞的方法。用钛钉与丝线将舌根固定于下颌骨（1998,美国）适应症：通常需联合UPPP治疗腭、舌咽均存在阻塞的OSAHS。,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,PillarSystem小柱软腭植入术,用专用植入器将三根聚酯纤维性柱状物植入软腭内，使软腭硬化，从而减少振动，达到减轻鼾声及气道阻塞的目的适应症：轻中度OSAHS单纯鼾症,广州耳鼻喉医院,耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心,舌中线部分切除术,适应症：前期UPPP手术失败舌根部阻塞声门上组织过多手术方法：