腰腿痛诊治的历史与现状ppt课件

1,腰腿痛诊治的历史与现状,腰痛的严重性：,1.常见80%成年人有过腰痛美国400万工人因腰痛不能工作中国腰痛占外科门诊的1/31/4,2.诊治混乱同一病人不同医生诊断不同同一诊断不同医生治疗不同同一病种相同方法效果不同,腰痛多的机理,1.人类进化爬行直立行走后纵lig负担过重易破椎间盘压力过大易突腰前弯间盘向后突小关节负担过大肥胖腰肌负担,2.椎间盘无血供退变不稳小关节磨损韧带负担肌肉劳损间盘易破,3.腰骶关节畸形多15%60%骶椎腰化腰椎骶化椎弓裂滑脱,4.腰椎毗邻多种内脏腰痛泌尿科妇产科腹部外科神经内外科,5.脊椎静脉无静脉瓣转移癌多肺Ca胃Ca肝Ca前列腺Ca,6.现代社会腰肌锻炼少姿势不良多高跟鞋,腰痛的病理基础,1.皮肤末梢神经刺激本身炎症、外伤痛胸腰脊神经刺激放射痛皮神经炎带状疱疹,2.韧带神经较少本身损伤韧带牵拉骨膜,3.肌肉神经丰富痉挛缺血骨膜牵拉本身神经刺激,4.腰椎小关节有神经支配滑膜嵌顿小关节半脱位小关节磨损小关节增生压迫神经,.,5.硬脊膜牵拉痛脊膜返支神经张力敏感直腿抬高（+）屈颈试验（+）Kernigssign(+)弓弦试验（+）,.,6.神经根受刺激痛沿神经支配放射增加神经张力痛伴感觉肌力障碍,.,7.骨组织有神经支配牵拉或破坏痛痛固定痛深在痛放射累及神经根,.,8.椎间盘无神经支配破裂突出痛机械学说化学性学说自家免疫学说无髓鞘神经末梢学说,.,腰痛的病因,1.泌尿科：结石炎症肿瘤前列腺炎,.,2.妇产科：,盆腔炎月经痛子宫位置不良肿瘤,.,3.腹外科：胰腺炎腹膜后肿瘤胆道疾病腹主动脉瘤,.,4.内科：内脏下垂腹部紫殿糖尿病带状疱疹,.,5.神经科：,肿瘤炎症畸形,.,脊柱软组织病变,棘上棘间韧带损伤纤维组织炎急慢性腰肌劳损第三腰椎横突综合征梨状肌损伤,.,脊柱炎症,化脓性TB布氏杆菌感染强直性脊柱炎,.,脊柱畸形,先天性畸形侧弯椎弓裂、滑脱腰骶角50,.,脊柱退变,椎间盘突出症腰椎管狭窄症退行性腰椎滑脱退行性腰椎失稳症肥大性脊椎炎退行性侧弯,.,其它脊柱疾患或原因,肿瘤外伤小关节紊乱骨软骨炎（骨骺炎）休门氏菌骨质疏松性腰痛精神性腰痛,.,腰腿痛,常见原因退行性病变最常见者腰椎间盘突出症,.,腰椎间盘突出症诊治的混乱担忧,.,混乱原因,水平不高动机不良游医搞鬼广告误导,.,担忧原因,大量群众受骗经济负担加重合并症增多谬误战胜真理,.,对策,提高水平端正医风批判庸医正确引导,.,以症状思病变以体征寻病根以影像求证实有矛盾逐一辩,.,腰椎间盘突出症诊治现状,发病常见骨科门诊1/3疗法多变手术普通错误屡见,.,椎间盘功能,保持脊柱长度联结椎体、维持脊柱运动吸收震荡、保护椎体保持小关节和椎间盘距离保护脊髓,.,诊断,症状体征影像学,.,症状（一）,痛的部位腰痛伴腿痛95%腰痛腿不痛多不是腿痛腰不痛可以是痛不过膝非放射,.,症状（二）,痛的性质持续性多数不是间盘：游离间盘粘连炎症TB肿瘤间断性多数是间盘,.,症状（三）,痛的规律活动静止站坐卧位白昼晚间平卧侧卧腹压痛相反小心,.,症状（四）,痛的发作时好时坏数周、月、年持续不等数周、月长时加重非椎间盘多,.,症状（五）,痛的程度与间盘大小痛大近神经根痛很小更近神经根痛很大远离神经根神经根坏,.,体征（一）,腰外形平腰或侧弯L4/5突出侧弯后突强直性脊柱炎TB侧突外伤后,.,腰活动侧弯伴单侧差间盘突出双侧差非间盘突出前弯后伸坐骨N痛间盘突出腰痛非间盘突出,.,体征（二）,直腿抬高（+）间盘突出95%（+）急性腰扭伤（+）腰骶肿瘤（转移Ca）强直性脊柱炎骶髋股膝病变加强试验可区分,.,体征（三）,直腿抬高（）绝大多数非间盘腰3以上突出中央突出神经根萎缩姿势代偿,.,感觉减退是否按解剖特点局限：小腿外、足背、足底外、马鞍区可能是间盘突出非局限：大腿或小腿非间盘突出,.,体征（四）,肌萎缩间盘突出：局限于L4S1N支配伴感觉障碍废用性：普遍性痛臀大肌、大腿肌、小腿肌脊髓肿瘤与炎症：广泛性,.,病理反射肌张力踝阵挛多数非间盘突出髌阵挛,.,鉴别真假体征,WaddellSign1.压痛广泛、表浅2.感觉减退和无力，非神经支配分布3.虚假试验轴向加压或旋转试验4.分散试验假直腿抬高试验直腿抬高（+）屈髋90伸膝（）5.过度反应,.,BurnsTest（+）跪于椅上触拿底位物品,.,影像学检查,X线片：不能缺有间接征排除诊断TB、肿瘤等发现畸形移行椎,.,脊髓造影90%（+）范围、程度、狭窄椎管宽大、突出小、中央、极外型（）,.,CT,70%（+）30%（）阳性突出症阴性无突出症膨出突出,.,MRI,90%（+）机器质量要好畸形不准确,.,间盘突出与滑脱区分,突出滑脱痛与腰活动密切不密切间隙跛行轻重坐位痛痛腰活动正常腰畸形平腰或侧弯阶梯骑车差好直腿抬高（+）（）体征多少,.,高位间盘突出,1/3腰痛后肌力鞍区感觉小便及性功能1/3股神经牵拉、1/3坐骨N痛2/5大腿前面痛1/2膝反射症状模糊多变造影或MRI确诊,.,治疗,方法多，综合考虑病人年龄、职业、病程、症状、体征、经济能力影像突出大小、椎管病理医院技术、设备,.,治疗方法,牵引经皮穿刺抽吸溶核术椎间盘切除术显微椎间盘切除术椎间盘镜腹腔镜下间盘切除术人工椎间盘的应用椎间融合器的应用,.,牵引,椎间盘内压神经根刺激45岁避免采用突出物偏中央者牵引后症状加重,.,经皮穿刺髓核抽吸术,作用机理直接椎间盘内减压神经根刺激减小突出物数量缓解症状,.,适应症,单纯性腰椎间盘突出症禁忌症神经根粘连明显者合并椎管狭窄、腰椎不稳游离型或中央型突出复发性突出,.,并发症,神经根损伤腰肌血肿椎间盘感染血管、内脏损伤残余突出或复发,.,溶核术,.,原则,正确选择病人早、轻、未破正确的手术方法X光机下操作正确估计效果合适病人效果好,.,合并症,剧痛感染粘连过敏、瘫、失明,.,禁忌症,1过敏2髓核突出过大3纤维环已破髓核游离4肌力明显减退5并椎管狭窄6术后突出复发,.,手术抑或保守？,具体分析,.,为什么要保守？,80%可以成功不开刀会好的病人可忍耐的,.,为何不开刀会好？,突出间盘可以回去突出间盘可以干枯,.,间盘突出可以回复,纤维环未破年纪轻的病史短的突出小的休息会缓解的,.,间盘突出不可回复,死顶干枯变小时间长病人能耐受,.,为什么要手术？,非手术突出间盘回不去无法忍受保守方法,.,手术指征,纤维环已破、游离回不去合并粘连、不稳、椎管狭窄已有肌无力、小便及性功能障碍不堪耐受太痛、太长、突出太大,.,术前定位,钢线定位基本准美蓝定位基本准插针定位最准,.,L3/4很必要术中最重要畸形要除掉,.,切口大小,为小而小为大为妙按实际需要,.,椎板切除知多少,开窗虽好全椎板有时需要足够显露即可,.,间盘切除方法,环钻还是尖刀？够宽用钻窄小用刀尽量彻底过深危险,.,间盘切除多少合适？,年纪轻，髓核浆糊状，耐心搔刮中年人，髓核成块，块状取出再搔刮老年人，间盘突出小硬尖，清除突起即可游离型，取出后清除出口即可,.,手术时间,0.5h未必好2h有时需要不应为少而少按手术需要,.,术后引流,引流益多弊少硬膜破不引为好不引流也无错,.,术后康复,1周可落地2周可行走3周可自由3月可劳动各人可不同,.,前路椎间盘切除术,不干扰后部结构不进入椎管远期复发率低不宜用于：极外侧型突出及合并椎官狭窄者,.,显微椎间盘切除术,破坏性小术后并发症少需特殊器械效果取决于术者经验,.,适应症,单侧腰椎间盘突出症禁忌症中央型突出双侧突出合并椎管狭窄,.,腔镜下椎间盘切除,椎间盘镜前路腹腔镜下间盘切除,.,椎间盘镜,优点：创伤轻、出血少、恢复快不足：技术要求高设备要求高治疗难彻底易出现神经根损伤、游离间盘残留,.,前路腹腔镜,优点：创伤轻、不干扰椎管、恢复快不足：技术、设备要求高易出现血管损伤难作侧隐窝及椎管减压,.,89,腰椎间盘突出症治疗存在问题,治疗方法选择不当,.,原因不重视病史不会体检过分依赖影像学只看现象，不抓本质,.,（一）非手术方法掌握不当,.,保守治疗,对您无商量盲目牵引、大重量盲目封闭不改变盲目大推拿一成不变,.,错误导向,不开刀都会好一次都搞掂开刀都复发开刀还会瘫,.,经皮抽吸,见片不见人见人不问症炎症知多少官司知多少,.,介入疗法误区,诱惑力大收入病人易接受免手术易入歧途滥用,.,髓核溶解,历史不短问题不少宣传过度（报喜不报忧，宣传冒风险）安全关未过,.,（二）手术方法掌握不当（1）,1症状不典型做了手术2症状不严重做了手术3只看影像学做了手术4盲目追求快和小切口5创伤过大，不考虑稳定，再OR困难6不该固定做了内固定,.,手术方法掌握不当（2）,7定位错误8动作粗暴，损伤N，甚至腹部血管9椎管狭窄未作处理10腰椎不稳未做处理11不注意无菌操作，椎间盘炎屡见不鲜,.,错误导向,开刀很好百分百有效不开刀会瘫痪唯我技术最高、手段最新,.,术后腰痛,指征不对手术错粘连复发椎间盘炎,.,手术错,定位错不稳未处理侧隐窝狭窄未减压，3156%髓核残留,.,术后腰痛处理,找出原因复发效果好粘连效果差手术多效果差不轻易手术,.,.,术后粘连与复发区分,粘连复发起病缓慢突然CT值4050重复CT不变增大造影增强加强不变MRI不相连髓核相连,.,复发与粘连手术,疤痕包围髓核开窗部分椎板全椎板正常椎板开始由外至中进,.,椎间盘炎,术后短期起病剧痛ESRMRI（+）,.,椎间盘炎处理,保守早期清创扩创+融合破坏重,.,BAK的应用,.,优点,维持椎间高度解决不稳出口根受压减少促进愈合早期活动,.,不足之处,手术难度