胆道疾病学生版.ppt

,胆道疾病病人的护理,概述,梗阻,感染,结石,胆石病,cholelithiasis,概述,特点胆囊结石多见胆固醇结石多见女性多见,病因,胆道感染葡萄糖醛酸酶、磷脂酶增高水解结合性胆红素非结合性胆红素+钙胆红素钙结石胆汁淤积梗阻或异物代谢因素1.高蛋白、高脂肪饮食胆固醇增高、胆汁成份改变胆固醇结石2.高碳水化合物、低脂饮食糖蛋白和葡萄糖二酸1、4内脂浓度改变胆色素结石胆囊功能异常致石基因及其它因素:雌激素等,分类,胆固醇结石好发部位：胆囊胆色素结石好发部位：胆管混合型结石好发部位：胆囊X线显影,代谢性结石,感染性结石,胆囊结石,cholecystolithiasis,概述,胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合性结石多见成人多见女性多见,病理生理,嵌顿胆绞痛Mirizzi综合征胰腺炎肠梗阻胆囊癌嵌顿不感染白胆汁,临床表现,症状胆绞痛时间：进油腻食物后或夜间特点：突发性右上腹阵发性剧烈绞痛，向右肩部或肩胛部或背部放射，多伴恶心、呕吐体征Murqhy征阳性局部腹膜刺激征,30%静止性结石,胆囊点,最主要,最重要,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,P：305308,B超检查,方法无创、快速、经济、简单、准确护理检查前1天晚餐清淡饮食（最好禁食12小时，禁饮4小时）,首选方法,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,口服胆囊造影,oralcholecystography,OC方法口服碘番酸，1224小时排入胆道，配合高脂餐观察胆囊收缩功能已被B超取代,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,静脉胆道造影,Intravenouscholangiotraphy,IVC方法：经静脉输入造影剂显影率低，已被PTC、ERCP取代护理：碘过敏试验胃肠道准备：晚8时缓泻剂禁食、禁饮：晚10时起准备用物：肾上腺素和高脂餐,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,经皮肝穿刺胆管造影,percutaneoustranshepaticcholangiographyPTC方法：经皮肤直接穿刺肝内胆管注入造影剂显像易胆漏、出血、胆道感染可置管引流：PTCD护理：术前：检凝血功能；测碘，普鲁卡因过敏；预防性抗生素；术中：平稳呼吸术后：测生命体征；注意并发症；做好引流护理,既是检查方法又是治疗手段,经皮肝穿刺胆管造影,percutaneoustranshepaticcholangiographyPTC方法：经皮肤直接穿刺肝内胆管注入造影剂显像易胆漏、出血、胆道感染可置管引流：PTCD护理：术前：检凝血功能；测碘，普鲁卡因过敏；预防性抗生素；胃肠道准备术中：平稳呼吸术后：测生命体征；注意并发症；做好引流护理,既是检查方法又是治疗手段,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,内镜逆行胰胆管造影,endoscopicretrogradecholangio-pancreatographyERCP方法：经纤维十二指肠镜直视下插入胆管或胰管造影易诱发胆管炎、胰腺炎适用于凝血功能差者护理：术中：配合深呼吸术后：并发症观察、抗生素使用,既是检查方法又是治疗手段,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,首选方法,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,纤维胆道镜检查,术中胆道镜（IOC）术后胆道镜（POC）方法：经T管窦道，时间为术后4周或胆道镜取石术后6周护理：术中：注意窦道撕裂、胆漏、出血术后：注意观察并发症,既是检查方法又是治疗手段,检查,B超放射学检查1.口服胆囊造影：OC2.静脉胆道造影：IVC3.腹部X线平片4.经皮肝穿刺胆管造影：PTC，经皮肝穿刺置管引流：PTCD5.内镜逆行胰胆管造影：ERCP6.CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、MRVC（磁共振仿真内镜）7.术中及术后胆管造影8.放射性核素影像9.选择性肝动脉造影纤维胆道镜检查,治疗,手术治疗腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecytecystectomy,LC）经腹开放性胆囊切除术术后并发症：胆瘘、出血、感染非手术治疗解痉止痛：吗啡禁用，可用哌替啶和阿托品中药,首选、最有效,能引起ODDI(奥狄氏)括约肌痉挛,护理诊断,疼痛潜在并发症：胆瘘、出血、感染,护理措施,病情观察术前：胆绞痛和Murqhy征阳性术后：并发症观察药物使用：禁用吗啡维持营养：术后忌油腻并发症护理：出血胆瘘,胆管结石,choledocholithiasis,概述,分为肝外胆管结石和肝内胆管结石左外叶和右后叶多见左叶多于右叶,病理生理,胆道梗阻不完全性完全性梗阻性黄疸继发感染肝硬化、门脉高压症胰腺炎肝胆管癌,临床表现：肝外胆管结石,寒战、高热高达3941弛张热型剧烈腹痛后出现,腹痛突发的右上腹或剑突下阵发性绞痛可右肩背部放射,黄疸发病后1224h出现不完全性梗阻:波动性黄疸完全性梗阻:进行性黄疸,取决于有无梗阻、感染,临床表现：肝内胆管结石,无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适一般不发生黄疸并发感染可胆管支气管瘘晚期门脉高压症症状可肝胆管癌体征：肝区不对称性肿大、压痛、叩击痛,双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期可出现黄疸,咳吐黄色味苦的胆汁样痰液,频发胆管炎进行性黄疸发热难以控制消瘦50岁以上者,治疗,肝外胆管结石：手术为主1.胆总管切开取石加T管引流术2.胆肠内引流术：胆总管空肠Roux-en-Y吻合术肝内胆管结石：手术为主的综合治疗,引流胆汁减压引流残余结石支撑胆道经T管溶石或造影,胆管空肠Roux-en-Y吻合术,护理诊断,疼痛体温过高潜在并发症：出血、胆瘘、感染,护理措施,并发症护理出血胆瘘引流管护理T管护理腹腔引流管护理,出血,原因护理1.卧床休息：肝部分切除者不易早期活动，术后卧床35天2.改善凝血功能：肌注维生素K3.病情观察：腹腔引流管引流量观察；腹腔内出血观察生命体征的观察,T管护理,引流管护理,观察,量:正常600700ml不等过少：胆管上端堵塞或肝功能低下过多：胆管下端不畅性状:正常颜色：深绿色或黄绿色、清亮过淡：肝功能不佳混浊：感染泥沙样：结石全身情况观察：体温、食欲、大便、黄疸,T管护理,引流管护理,拔管,拔管时间：术后1014天拔管指征:夹管试验：无腹痛、发热、黄疸胆道造影：拔管方法：凡士林纱布填塞窦道拔管后观察：食欲、大便色泽、皮肤、腹痛、体温等情况,T管护理,引流管护理,病例导入,患者女，50岁。近2年来出现上腹胀满，不适，厌油腻，恶心无呕吐，未经过治疗。半年后，每当劳累，进油腻食物后，可出现右上腹隐痛及闷胀感，发作时疼痛向右肩背部放散，无发热寒战，有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容，混有胆汁，无咖啡样液体，每次发作均需抗炎及口服消炎利胆药物方可缓解。3天前上述症状再次出现，疼痛较剧，仍无发热寒战，无黄疸，二便无异常。一天前病人疼痛发作后约1小时出现寒战，高热，体温高达40，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，现病人出现巩膜及皮肤黄染。体格检查：体温40.1，脉搏120次每分，血压106kPa，神志不清，巩膜皮肤黄染。辅助检查：胆总管直径2.1cm，内可见2.0cm直径的增强光团一枚，胆囊略增大，壁略厚，胆囊内有一3cm2cm大小的强回声光团伴后方声影。,急性梗阻性化脓性胆管炎,acuteobstructivesuppurativecholangtisAOSC,概述,AOSC：又名急性重症胆管炎（ACST）；胆道疾病中最严重、最危险的疾病；完全梗阻基础上并发急性化脓性感染,病因,胆道完全梗阻最常见的原因结石化脓性细菌感染常见致病菌：革兰阴性：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等革兰阳性：粪链球菌、肠球菌合并厌氧菌感染,病理生理,完全梗阻+急性化脓性感染胆道压力增高(压力大于40cmH2O)肝细胞坏死、肝动脉或门静脉瘘、形成脓肿及出血胆源性脓毒血症、感染性休克MODS,临床表现,Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志改变症状：腹痛寒战高热体征腹膜刺激征黄疸神志改变：神志淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷休克征象,Charcot三联+休克+神志改变,检查,实验室检查影像学检查B超最实用,体温持续39以上脉搏超过120次/分白细胞超过20109血小坂下降,治疗,非手术治疗措施1.禁食、禁饮，胃肠减压，解痉止痛，纠正水、电解质、酸碱紊乱2.抗休克治疗3.抗感染治疗4.对症治疗：降温、吸氧、支持治疗5.引流：PTCD、ENBD手术治疗急诊手术胆总管切开减压、T管引流,手术应力求简单有效,联合、足量、有效、广谱,护理诊断,体液不足体温过高疼痛低效性呼吸形态潜在并发症：术前：MODS术后：出血、胆瘘,护理,病情观察：注意有无AOSC合适体位营养维持：低脂输液护理创面护理引流护理：腹腔引流管；T管药物护理：并发症护理：出血；胆瘘；感染畅通气道心理护理不适处理：疼痛活动锻炼：肝部分切除者不易过早活动健康教育：饮食、T管、活动,自学胆道肿瘤,胆囊癌（常见）病因早期表现、晚期表现,重点和难点,重点：急性胆囊炎/结石胆绞痛特点、急性胆管炎/结石夏柯三联症、AOSC的临床特点；胆道疾病术后护理措施：并发症护理和引流管护理（T管）；难点：AOSC病理特点、临床特点；胆道结石的病因；胆道疾病检查的护理。,练习题,经皮肝穿刺胆道造影（PTC）检查后，应重点观察A呼吸、体温、意识B血压、腹膜刺激征C肠鸣音、