酸碱平衡紊乱与血气分析.ppt

血气分析:是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析,是当今临床上不可缺少的一项检查,前言,七、核实测定结果的可靠性,八、血气分析操作的注意事项,(二)酸碱的调节,1、血液缓冲作用缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成,五种中最重要的是H2CO3/HCO3-占53%可调节性(开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH7.40但对挥发酸不能缓冲,2.肺的调节H2CO3CO2透过血中枢H+刺激呼PaCO2脑屏障吸中枢呼吸中枢CO2刺激外周化学感受器主A体呼吸颈A体深快(PaO2,pH亦可刺激)PaCO2H2CO23.肾的调节：排酸保碱1)泌H+，回收HCO3：（H+激活碳酸酐酶）2)泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3：3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42-H2PO4：,反射性,在碱中毒时也可通过-润细胞排HCO3保H+方式进行调节,return,return,return,4.组织细胞对酸碱平衡的调节作用(Roleofcell)离子交换：H+K+和Cl-HCO3-的交换,K+,H+,K+,pH,高钾血症,酸中毒,返回,二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方程式,Henderson:H2CO3CAH+HCO3-质量作用定律40nMol/LHasselbalck:,简化,非常重要：（一）定酸、碱中毒（二）定呼吸性、代谢性（三）定代偿性、失代偿性（四）定单纯性、混合性（五）血气指标的基础1、总的指标pH、H+2、呼吸性指标PaCO23、代谢性指标SB、AB、BB、BE4、与电解质有关指标AG,三、常用指标及意义（一）pH值和H+H+太低，不便，常用pH定义：H+浓度的负对数正常值与意义（极限）6.87.35-7.457.8（极限）酸中毒7.40碱中毒正常pH值在正常范围正常人代偿性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱,（二）PaCO2（动脉血CO2分压）定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值与意义：通气过度（4.39-6.25Kpa）通气障碍CO2排出33-46mmHgCO2潴留呼碱40mmHg呼酸（或代酸代偿）(5.32KPa)（或代碱代偿）,（三）代谢性指标：SB、AB、BB、BES.B.：标准碳酸氢盐：（standardbicarbonate）全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合，PaCO240mmHg）所测得血浆中HCO3含量A.B.：实际碳酸氢盐（actualbicarbonate）指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆HCO3含量正常值和意义22-27mmol/L代酸24mmol/L代碱正常正常AB=SBABABSB呼酸（或代碱代偿）ABAB16AG代酸,正常AG正常型代酸AG增高型代酸,病例某某，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，BP170/110mmHg。化验检查：pH7.32，HCO3-9mmol/LPaCO220mmHg，Na+127mmol/LK+6.3mmol/L，Cl-108mmol/L,四、单纯型酸碱平衡紊乱4种(一)代谢性酸中毒：HCO3-PaCO21.概念;由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多引起酸中毒。2.原因、发病：酸多碱少（1）AG型：特点：血浆固定酸;AG血氯正常固定酸生成乳酸酸中毒：失血性及感染性休克导致急性循环衰竭、组织缺血缺氧酮症酸中毒：糖尿病酸多固定酸排出：急、慢性肾衰固定酸摄入：大量服用阿司匹林,pH,（2）AG正常型:特点：HCO3-丢失或消耗或稀释AG正常血氯消化道丢失HCO3-：腹泻肠瘘肾丢失HCO3-：泌H+，回收HCO3-肾功能不全、肾小管酸中毒、碱少使用乙酰唑胺含氯成酸性药物摄入：NH4Cl消耗HCO3-血液稀释:如大量输入生理盐水引起释稀释性代谢性酸中毒,3、机体的代偿调节：主要靠肺HCO3-/H2CO3的比值向20:1靠近。血气特点：AB、SB、BB均ABSB、BE正值、失代偿时pH4、对机体的影响(临床表现)（1）CNS：兴奋性：烦躁不安、精神错乱；机制：-氨基丁酸（2）Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。（3）血浆游离Ca2+：N-肌肉兴奋性手足抽搐OHCa2+血浆蛋白结合钙H+（4）低钾血症,5.治则：去掉病因盐水反应性碱中毒：NaCl（生理盐水）KCl；CaCl2机制:(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒（2）补充CL-，使过多的HCO3-从尿排出（3）远曲小管中CL-，集合管排HCO3-盐水抵抗性碱中毒：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺ADS拮抗剂：螺内脂必要时可补充盐酸精氨酸:既可补充Cl-，又可中和过多的HCO3-。,（三）呼吸性酸中毒,1.概念指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出CO2或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。2、原因:(1)CO2排出：外呼吸通气障碍：呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、人工呼吸机使用不当(2)CO2吸入3、机体代偿:主要靠肾：泌H+、泌NH3。回收HCO3-。向20:1靠近急性：靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿血气特点(慢性型)：PaCO2，AB.SB.BB代偿性，ABSBBE正值，失代偿时pH,4、对机体影响：同代酸，更严重：CO2直接扩张血管CNS：“CO2麻醉”、肺性脑病5、防治原则：去掉病因主要改善通气，一般不需要补碱，BE正值通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。,（四）呼吸性碱中毒1.概念血浆中H2CO3原发性而导致pH所致的碱中毒HCO3H2CO32.原因、发病：通气过度，CO2排出（1）低氧血症（2）呼吸中枢：癔病、高热、水杨酸刺激（3）肺疾患：如间质性肺炎，机制：低氧血症；牵张感受器（4）人工呼吸机使用不当,pH,3、代偿调节：主要靠肾调节：向20:1靠近。急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿慢性型：泌H+，回收HCO3-血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均继发性，ABHCO3-三重呼酸+代酸+代碱不定不定三步骤呼碱+代酸+代碱不定不定,肺心病+缺O2+呕吐肾衰+高热+呕吐,Respiratoryacidosis代偿预测公式：HCO3=0.35PaCO23预测HCO3=24+0.35（实际PaCO2-40）3例2.1某肺心病患者3160预测HCO3=24+0.35(60-40)3=24+0.35203=313=2834例2.2某肺心病患者补碱后4067预测HCO3=24+0.35(67-40)3=33.453=30.4536.45例2.3某肺心病患者2050预测HCO3=24+0.35(50-40)3=27.53=24.530.5,pH7.34,pH7.40,pH7.22,代碱合并高AG代酸例某尿毒症患者剧烈呕吐pH7.42,PaCO244mmHg,HCO3-22mmol/L,Na+140mmol/Lk+3.5mmol/LCl-100mmol/LAG=140-(22+100)=18mmol/L代酸AG=18-12=6mmol/L,HCO3-=24-22=2mmol/LAGHCO3-代碱故该病例为AG型代酸代碱若不看AG,AGHCO3-很可能判断为无酸碱失衡,三重型酸碱紊乱诊断步骤：,根据原发病因诊断呼酸或呼碱根据AG定AG代酸根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱潜在HCO3-=实测值+AG（未被固定酸中和前实际HCO3-值）预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病：Na+140mmol/LK+4.5mmol/LCl-75mmol/LPaCO278mmHgHCO3-36mmol/LpH7.45肺心病PaCO278mmHg呼酸AG=29AG代酸潜在HCO3-预计HCO3-合并代碱AG+实测HCO3-24+0.35PaCO2317+36=5324+13.33=34.340.3,肺心病+人工通气：Na+140mmol/L，K+3.2mmol/L，Cl-98mmol/LPaCO228mmHg，HCO3-20mmol/L，pH7.67人工通气，PaCO228mmHg呼碱AG=22AG代酸潜在HCO3-预计HCO3-代碱AG+实测HCO3-预计HCO3-24-0.5PaCO22.510+20=3024-62.5=15.520.5若忽视AG和潜在HCO3-，误诊为单纯呼碱,（三）混合性酸碱失衡的治疗1.积极治疗原发病如处理COPD、糖尿病、休克、缺O2等。特别注意保护肺、肾。2.同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不补碱，否则反而增加CO2潴留，只有phHCO3-,潜在HCO3-,(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重定二重：AG16,代酸；如肺心病+腹泻：pH7.28,PaCO286.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4呼酸合并代酸定三重：原发性变化，定呼酸或呼碱AG，定AG型代酸，潜在HCO3-预测HCO3-定代碱,（五）五看症状、体征和实验室检查,验证诊断准确性酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、偏低，血清k+碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+、血清Cl-,七、核实测定结果的可靠性,方法一：根据kassier方程式来判断PaCO2=24HCO3-,若AG,HCO3-=实测值+AG,pH7.35,HCO3-40mmol/LPCO260mmHg判断：ph7.35,对应H+=45nmol/L60代入公式：452440结果：测定结果有误。若使用全自动血气分析仪，一般不会有误差。,核实测定结果方法二：,八、血气分析操作的注意事项,1.采血：部位以桡A、肱A、股A三处为主；以桡动脉为首选部位浅表易触及周围无大静脉、无神经有良好的尺动脉作侧支循环针头：选大小合适注射器用1000u/ml(1mg/1ml)肝素湿化进针方向与血管平行；一针见血，血液自动流入，不要用力抽，要求无气泡。采血后压2分钟。,2.必须隔绝空气。否则AB不准确，pH、PaCO2、PaO2或。原因是因空气中PO2高于PaO2（若吸高浓度O2则相反）空气中PCO2低于PaCO23.病人安静状态。若紧张，通气过度，PaCO2PaO2，pH或4.采血后不宜久放。放4冰箱中，2h内影响不大。但切勿接触冰块，否则导致溶血以及Hb与O2亲和力，导致人为性的低氧血症。,在室温放久会使pH、PaO23710分钟pH下降0.012510分钟pH下降0.005460分钟pH下降0.01371分钟PaO2下降4mm