关注老心血管病的合理用药.ppt

应重视老年人心血管疾病药物的合理使用。一是根据老年人的药动学特点，指导临床合理用药。二是了解心血管药物的特点，注意药物之间的相互作用。第三是遵循循证医学证据。第四，根据老年人的生理特点，强调个体化用药。四是加强对患者的健康教育和沟通，提高用药依从性，减少盲目性。一是根据老年人的药动学特点，指导临床合理用药。1.药物吸收减少，老年人胃肠功能下降，胃酸分泌减少，这增加了胃液的酸碱度，延迟了片剂的崩解，并使胃粘膜和肌肉萎缩，导致胃运动和排空缓慢，从而减少了药物吸收。2.药物分布的变化，由于老年患者血浆白蛋白的减少，药物显示出体内蛋白结合成分的减少，而具有药理活性的游离成分增加，这增强了药物的作用，且易于产生毒副作用。因此，老年人的剂量应低于中青年人。一般来说，6080岁人群的剂量是成人的4/5，80岁人群的剂量是成人的1/2。3、药物代谢减少，肝脏是药物代谢的主要器官，老年人由于肝脏、肝细胞变性改变，肝脏相关酶活性降低，肝脏血流量减少，药物代谢缓慢，半衰期延长，血药浓度增加，药物毒副作用发生率增加。(4)药物排泄减少。大多数药物及其代谢产物通过肾脏排泄，而肾单位数量、肾小球表面积和肾小管长度随着年龄的增长而减少。65岁以上，肾脏血流量仅为年轻人的40%50%，导致肾小球滤过率下降，肾脏分泌的药物容易在体内积聚，产生不良反应或中毒。5.对大多数药物的敏感性增强，对肝肾功能有损害的药物、作用于消化道的药物或联合用药的耐受性明显降低。6.药物依从性随年龄而降低，个体差异增加。7、常用药物之间的相互作用和不良反应的增加临床医生应根据老年人的药代动力学特点，结合病情，合理选择药物种类和剂量。其次，要了解心血管药物的特点，注意药物之间的相互作用。老年患者往往患有多系统疾病，需要更多的治疗药物。临床上，患者常患有高血压、冠心病、慢性肾功能不全、脑血管疾病、糖尿病等感染，需要同时服用数种甚至十几种药物。该研究报告称，同时使用5种药物的患者，相互作用和不良反应的发生率分别为5%和18.6%。超过20%的药物不良反应与药物相互作用有关。因此，我们必须注意药物之间的相互作用和影响。1、协同作用，如受体阻滞剂和硝酸酯类可以增强抗心绞痛作用，当两种药物联合使用时，必须降低血压以避免低血压；与普罗帕酮、胺碘酮、地高辛和奎尼丁中的一种合用可提高抗心律失常作用，但同时也增加了毒副作用，应单独减少。当与维拉帕米和地尔硫卓合用时，负肌力和负传导可导致低血压、心动过缓甚至心脏骤停。当与其他血管扩张剂和利尿剂一起使用时，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可能导致低血压。肾脏分泌的受体阻滞剂(阿替洛尔、那多洛尔、索他洛尔)与抗心律失常药物合用时，后者的血药浓度会增加，易发生毒副作用。当与保钾利尿剂一起使用时，很容易引起高钾血症。因此，协同作用药物的联合应用应注意减少用药剂量，密切观察每种药物的毒副作用。拮抗苯巴比妥是许多-受体阻滞剂代谢酶的诱导剂，可促进-受体阻滞剂的代谢，从而降低第三，根据老年人的生理特点，遵循循证医学证据，强调个体化用药。许多治疗心血管疾病的指南也开始明确规定老年人的治疗标准。例如，中国的高血压指南规定老年人的正常收缩压为150毫微克，高于其他年龄组。在华法林抗凝治疗的应用中，老年人的国际标准化比率(INR)的目标值低于年轻人。2001年房颤指南建议，对于没有明显出血禁忌症的75岁患者，INR应控制在1.6-2.5的范围内。然而，老年人的个体差异很大，他们的体力和健康状况也不同。在治疗过程中，根据老年人的生理特点，遵循个体化原则，制定个体化治疗方案，密切观察药物治疗效果，是非常重要的。例如，在应用华法林(一种用于老年人的抗凝剂)时，我们认为将INR指数控制在2.0左右是最安全有效的。老年人心脏受体的数量和敏感性下降。接受受体阻滞剂治疗的患者中，只有1/3的血压控制在正常水平。例如，高血压合并糖尿病常见于老年心血管疾病。ACEI联合钙拮抗剂(CCB)是治疗的首选，有利于改善血管内皮功能，减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，抑制血管收缩。同时，ACEI扩张静脉可抵消由CCB扩张动脉引起的反流性梗阻，减轻踝部水肿，在减少蛋白尿和保护肾功能方面优于单用。老年人个体化用药，通常根据年龄、体重和身体状况而定。对于年龄较大、体重较轻且一般情况较差的老年患者，应从最小剂量开始，逐步增加剂量。例如，70岁的病人开始服用通常成人剂量的1/4，80岁的病人开始服用较小的剂量，等等。有条件的医院应积极开展血药浓度监测，以便根据个体差异更准确地调整用药剂量。把握最佳用药时间：例如，心绞痛患者应根据发病时间和规律给予药物治疗。夜间发作的患者可在晚上10点后给药，而典型的劳力型心绞痛患者可在运动、排便甚至进食前含硝酸甘油或雾化吸入。受体阻滞剂应在早上服用，或在早上服用更高剂量，避免在晚上服用，因为老年人在晚上易因迷走神经高度紧张而出现心动过缓。第四，加强对患者的健康教育和沟通，提高用药依从性，减少盲目性，老年人用药依从性差。主要原因如下：(1)由于疾病种类繁多，药物的种类、数量和频率不同，患者不愿意服药。(2)许多老年患者有不同程度的记忆障碍，或患有老年痴呆症等。并且不能按照医嘱按时正确服药。(3)药品价格过高，经济负担过重。不能坚持长期治疗。(4)部分患者仅因症状改善或不明显而擅自增加或减少用药。药物服用不定期，他们不坚持治疗和定期随访。(5)老年人缺乏家庭合理用药和药物保存的常识，影响治疗效果。例如，长期不合理使用硝酸盐可能会导致耐药性，需要低剂量的间歇性偏心给药。速