糖尿病酮症酸中毒23462ppt课件

.,糖尿病酮症酸中毒的诊治,主讲人：邢仪霞,周口市中医院糖尿病科2019.06.26,.,目录,.,DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症；可作为糖尿病的首发表现；是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗；对内科医师专业知识的要求；对医师工作锻炼和考验。,概述,.,临床以发病急，病情重，变化快为特点；本病是胰岛素缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征。可见于各型糖尿病，但多见于1型糖尿病。,概述,.,国外统计DKA的发病率约占住院糖尿病患者的14%，国内为14.6%。在胰岛素应用于临床之前，本症是糖尿病患者死亡的主要原因。随着糖尿病知识的普及与胰岛素的广泛应用，DKA的发病率已明显下降。,概述,.,病因,胰岛素的绝对或相对缺乏：,拮抗激素增加：如：胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素等,.,感染创伤手术妊娠分娩,诱因,饮食失调胰岛素不适当减量或治疗中断饮酒心肌梗塞原因不明,.,正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进。,01/研究背景,DKA的病理生理变化-酮体,进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成水、CO2并供能；,进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶、琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮。,.,酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量；,肝外组织对酮体氧化功能的利用率有一定限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如肝脏继续产生酮体，则酮体会从尿中排出。,01/研究背景,DKA的病理生理变化-酮体,正常血浆中酮体的含量0.3-0.5mg/dl；,乙酰乙酸（30%）,-羟丁酸（70%）,丙酮（少量）,血酮,.,糖尿病酮症酸中毒的病理生理变化,脂肪分解,胰岛素作用严重缺乏,高血糖,乙酰辅酶A,草酰乙酸,酮体,柠檬酸,乙酰乙酸,-羟丁酸,丙酮,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,三羧酸循环,.,各种原因致胰岛素严重不足，糖代谢紊乱迅速加剧，脂肪分解加速，产生大量酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮），血酮体升高称为酮血症；,并可引起水、电解质严重紊乱，导致休克、意识障碍、心律失常，甚至死亡。,01/研究背景,DKA的病理生理变化,尿酮体排出增多称为酮尿，统称酮症；,酮体为酸性物质，大量消耗体内的储备碱，导致代谢性酸中毒；高血糖造成高血浆渗透压，渗透性利尿排出大量水分，且酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大，大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分，皆会导致脱水；,.,DKA的疾病演变过程,生化异常仅表现为高血糖和高血酮，pH仍处于代偿状态。,酮体大量堆积，pH失代偿而呈现酸中毒。,病情严重，酸中毒和水电解质代谢紊乱加重，患者出现昏迷。,糖尿病酮症,糖尿病酮体酸中毒,糖尿病酮症酸中毒昏迷,.,01/研究背景,DKA的临床表现,早期：原有的症状加重；病情进展：明显的乏力、口渴多饮，多尿，体重减轻，食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛；进一步加重：头晕头痛，反应迟钝，意识模糊或昏迷；严重时：脱水明显，皮肤干燥，眼窝凹陷，呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果），休克，血压下降等。,.,01/研究背景,DKA的临床表现,脱水明显；呼吸加快，可呈酸中毒深大呼吸；呼吸有酮臭味，类似烂苹果的气味；心跳加快；严重者可陷入昏迷状态。,体征,.,血糖：一般为16.7-33.3mmol/L,甚至更高；尿糖、尿酮呈强阳性；血酮体增高：1mmol/L提示高酮血症，5mmol/L提示酸中毒；血气分析CO2CP降低，血pH7.35，BE负值增大；血钠、血氯降低；白细胞计数增高，常以中性粒细胞增大为主。,01/研究背景,DKA的实验室检查,.,诊断,临床上对于原因不明的恶性呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。,血糖、血酮、尿糖、尿酮,肌酐、BUN,电解质,血气,.,诊断,血糖11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH7.3及（或）碳酸氢根15mmol/L，可诊断为DKA。,.,DKA的严重程度分级,.,DKA治疗-目的和原则,.,DKA治疗-补液（首要、极其关键）,.,DKA治疗-补液（首要、极其关键）,.,DKA治疗-胰岛素,.,DKA治疗-胰岛素,.,DKA治疗-补钾,.,DKA治疗-补钾,.,DKA治疗-补碱,.,DKA治疗-处理诱发病，防止并发症,.,DKA治疗-监测,.,DKA治疗-护理,.,平均死亡率约为1-15%，近10年明显下降。除治疗方案外，影响预后的因素包括：1.年龄：超过50岁者；2.昏迷较深，时间较长者；3.血糖、BU