呼吸支持技术.pptx

呼吸支持技术,机械通气,大纲,概念肺脏呼吸原理呼吸机的简易结构与原理机械通气适应症、禁忌症及并发症常用通气模式及参数撤机指征,一、概念,呼吸支持技术包括氧疗、人工气道建立、机械通气（包括无创机械通气与有创机械通气）。机械通气：是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。,二、肺脏呼吸原理,人体的呼吸由相互衔接并同时进行的3个环节来完成：外呼吸、气体在血液中的运输、内呼吸，见图1。在呼吸过程中肺通气是肺与外界环境之间的气体交换过程。实现肺通气的器官主要包括呼吸道、肺泡和胸廓。呼吸道是沟通肺泡与外界环境的气体通道。同时还具有加湿、加温、过滤、清洁吸入气体的作用和引起防御反射等保护功能。其实现的动力来自于大气与肺泡气之间的压力差。,二、肺脏呼吸原理,三、呼吸机的简易结构与原理,1.呼吸机简易结构：,三、呼吸机的简易结构与原理,2.呼吸机原理：借助机械方法在肺泡和大气压之间建立压力差，从而实现强制的人工呼吸过程。早期的呼吸机多为负压呼吸器，而现代呼吸机则是利用高于大气压的压力对肺部进行通气，属于正压通气。,四、机械通气适应症及使用生理指标,1.适应症：通气功能障碍为主的疾病：包括阻塞性通气功能障碍（如慢阻肺急性加重、哮喘急性发作等）和限制性通气功能障碍（如神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等）；换气功能为主的疾病：如急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、重症肺炎等。,四、机械通气适应症及使用生理指标,2.肺通气常见指标潮气量：每次呼吸时，吸入或呼出的气体量。正常值：500ml。肺通气量：指每分钟吸入或呼出的气体总量=潮气量呼吸频率。正常值：69L。肺活量：尽力吸气后，从肺内所能呼出的最大气体量，可反映一次通气的最大能力。正常值：男3500ml，女2500ml。,四、机械通气适应症及使用生理指标,3.应用机械通气的呼吸生理指标：自主呼吸频率35次/min或正常的1/3者。自主呼吸的潮气量3ml/kg或正常的1/3者。肺活量1015ml/kg者。每分钟通气量3或20L/min者。最大吸气负压不能达到1.96kpa（20cmH2O）者生理无效腔/潮气量0.6者。第1秒用力呼气量10ml/kg者。自主呼吸状态下，动脉血气分析结果：PaO28.0kpa（60mmHg）；PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有继续升高趋势者。心排血量2L/min或心脏指数1.2L/（minm2）者。正常4.56.0、3.03.5,四、机械通气适应症及使用生理指标,4.血气分析（1）.酸碱度：参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。代偿性酸或碱中毒时PH均在7.357.45的正常范围之间。（2）.二氧化碳分压：参考值4.655.98kPa(3545mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。（3）.二氧化碳总量参考值2432mmHg，代表血中CO2和H2CO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。（4）.氧分压：参考值10.6413.3kpa（80100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，SB为呼吸性酸中毒，ABSB为呼吸性碱中毒。（7）.剩余碱：参考值-3+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。（8）.阴离子间隙：参考值816mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。,四、机械通气适应症及使用生理指标,判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断,五、机械通气禁忌症,随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌症，相对禁忌症仅为气胸及纵膈气肿未行引流者。（第八版内科学）,六、机械通气的并发症,机械通气的并发症主要与正压通气和人工气道有关：（1）呼吸机相关肺损伤（VALI）：包括气压-容积伤、剪切伤和生物伤。（2）血流动力学影响：胸腔内压力增高，心输出量减少，血压下降。（3）呼吸机相关肺炎（VAP）。（4）气囊压迫导致气管食管瘘（有创）。,七、机械通气模式与参数设定,1.机械通气模式控制通气（CV）辅助通气（AV）辅助-控制通气（A/C）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压（CPAP）呼气末正压（PEEP）双水平正压通气（APRV）特殊通气模式,七、机械通气模式与参数设定,2.参数设定（一）分钟通气量或潮气量：定容型呼吸机可以直接预设分钟通气量或潮气量，每分钟通气量呼吸频率潮气量。成人每分钟通气量可按体重（）100ml计算，儿童为120130ml/kg，婴儿为130150m/lkg。成人潮气量可按712ml/kg计算。二）呼吸频率：成人呼吸频率一般控制在820次/min，最常采用的呼吸频率为1016次/min。年龄越小则通气频率越快，儿童的呼吸频率可设为2030次/min，婴幼儿可设为3040次/min或更快。,七、机械通气模式与参数设定,（三）吸呼比值（IE）：可调范围一般为111（34），有的呼吸机IE的范围为6116，具有反比通气功能。有的呼吸机IE固定在12，也有的呼吸机IE是通过调节潮气量、呼吸频率和峰流量共同决定的。通常使用的IE为11.512，或直接设于12。对于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症的病人，呼气时间可适当延长，IE可调到12.54，以利于CO2排出；对于限制性呼吸功能障碍及碱中毒的病人，IE可调至11。,七、机械通气模式与参数设定,（四）通气压力：对于定压型呼吸机而言，实际输送给病人的通气量取决于预设的压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式，通气压力一般设定在0.981.96kpa（1020cmH2O），但应经常监测病人的潮气量。（五）吸入气氧浓度（FiO2）：可调节的范围为21%100%。通常使用的FiO2为40%60%。调节的原则是以最低的FiO2来达到理想的PaO28.012.0kpa（6090mmHg）。（六）加温湿化器：一般设于3235，不宜超过40。,八、撤机指征,撤离机械通气的指征撤离机械通气的基本指征：病人全身情况好转和稳定，感染控制，呼吸功能明显改善；病人神志清醒，安静而无汗；循环功能平稳，末梢红润；血气分析结果在一段时间内保持稳定；水、电解质和酸碱平衡失调得到纠正；肾功能基本恢复正常；血红蛋白保持在100g/L以上。,八、撤机指征,撤离机械通气的呼吸生理指标：自主呼吸频率25次/分；用力吸气负压1.96kpa（20cmH2O）；自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg；肺活量1015ml/kg；FiO240%时，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）；无效腔/潮气量（VD/VT）0.6；肺血分流率（QS/QT）1525%；肺泡动脉血氧分压差（A-aDO2）46.67kpa(350mmHg),PaO2/FiO2200。,八、撤机指征,撤离机械通气的方法直接撤机间断“T”型管吸氧撤机：采用呼吸机所提供的辅助通气方式过度撤机：如SIMV、PSV、CPAP、SIMV+PSV、VSV、MMV等。其中SIMV和PSV已成为目前撤机最常采用的技术手段。人工手法辅助撤机。,八、撤机指征,撤离机械通气时应注意的问题：呼吸、循环等功能必须具备上述撤机条件。应在镇静、镇痛和肌松药作用完全消失后方可撤机。撤机应选择在上午或下午午休后，病人的精神、体力和情绪较好的时刻进行。必须在医护人员在场严密观察监测下进行撤机，一旦病情加重，应立即恢复机械通气。撤机时应帮助病人选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减少腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。撤机前先充分吸出呼吸道分泌物，继续辅助支持通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，再撤离呼吸机。撤机后