胆系超声检查.ppt

1,胆道超声检查,超声诊断学,2,【教学目的与要求】,掌握胆系的超声解剖及正常声像图。,掌握胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、阻塞性黄疸的声像图特征。,熟悉胆囊腺瘤、胆囊癌、胆管癌、先天性胆管囊肿、胆系蛔虫病声像图特征。,了解胆系各种疾病的鉴别诊断。,超声诊断学,3,胆道超声检查技术,探头选择：,超声诊断学,胆系扫查多用线阵或凸阵探头，成人一般用3.0-3.5MHZ，肥胖者用2.5MHZ，儿童宜用5.0MHZ。,4,检查前的准备1、检查前需禁食8小时以上，最好在晨起空腹检查，使胆囊、胆管充分充盈，并减少胃肠内容物和气体的干扰。2、超声检查应安排在胃肠和胆系造影之前，或在胃肠造影3日后、胆系造影2日后进行检查。3、对腹胀、胃肠道气体较多者可服驱气药物或灌肠后检查。,超声诊断学,5,胆囊(gallbladder),空腹状态,非空腹状态,6,检查体位（1）仰卧位：为胆系检查的常规体位。（2）左侧卧位：患者左侧45度可提高胆囊颈和肝外胆管的显示率。（3）半坐位：适用于肝、胆位置较高者，利于观察胆囊底部病变及胆囊结石的移动情况。（4）膝胸卧位：疑诊胆囊底部占位性病变。,超声诊断学,7,扫查方法（1）胆囊的观察：探头置于右肋缘与腹直肌外缘处纵斜切。（2）肝内胆管的观察：探头置于剑突下观察。（3）肝外胆管的观察：探头置于右乳头与脐的连线处，作右上腹斜切。上段与门静脉伴行，下段与下腔门静脉伴行。（4）彩色多普勒超声：有助于识别扩张的胆道与血管系统。,超声诊断学,8,脂肪餐后检查,脂餐实验：无创伤、无痛苦、替代了放射线胆囊造影法。了解胆囊的收缩功能和胆道的排泄功能。操作方法：空腹常规测量胆囊大小及胆总管内径，进食脂肪餐（两个油煎鸡蛋或奶油巧克力适量），1-2h后观察胆囊大小和胆总管内径。结果分析：（1）功能正常：餐后2h胆囊体积缩小率50%，肝内外胆管无增宽；（2）功能减弱：餐后2h胆囊体积缩小率30%；（3）胆道梗阻：餐后2h胆囊大小无变化、伴有胆总管增宽。,9,超声诊断学,胆系超声解剖,胆系包括胆囊和胆管两大部分，其功能是储存和输送胆汁。胆系是将肝脏分泌的胆汁，输送到十二指肠的管道结构。胆管通常可分为肝内及肝外两部分。,10,胆系超声解剖,超声诊断学,11,胆囊是储存胆汁的器官。位于肝右叶脏面的胆囊窝内，多呈梨形。胆囊长约78cm，宽约34cm，前后径约3cm，容量4060ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部的体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓的交点处。体部是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分。胆囊颈细而弯曲，呈“S”形，胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏囊，胆囊结石常嵌顿其内，是超声探测需注意的部位。,超声诊断学,胆囊解剖,12,胆系超声解剖,超声诊断学,13,胆囊管胆囊管与胆囊颈相接，胆囊管粘膜呈螺旋状弯曲。,超声诊断学,14,超声诊断学,胆管超声解剖,胆管通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左、右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆总管组成。,15,1、左、右肝管肝内的毛细胆管、小叶间胆管逐渐汇合形成左、右肝管。左肝管较细长，长约1.6cm，与肝总管形成的弯曲度较大；右肝管较短，长约为0.8cm，与肝总管的走向较一致。左、右肝管内径均约在0.2cm。它们分别走在门静脉左、右支的腹侧。,超声诊断学,16,胆系超声解剖,超声诊断学,17,2、肝总管肝总管由左、右肝管在肝门处汇成，长约34cm。内径约0.40.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘下行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。,超声诊断学,18,胆系超声解剖,超声诊断学,19,3、胆总管胆总管由肝总管与胆囊管汇成，长约48cm，直径约0.60.8cm，根据胆总管的行程可分为四段：1、十二指肠上段：自肝总管起始处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。2、十二指肠后段：位于十二指肠上部的后面、下腔静脉前方和门静脉右侧。3、十二指肠下段（胰腺段）：位于胰腺深面，下腔静脉前方。穿过胰腺实质或位于胰头背侧沟内。4、十二指肠壁内段：为斜行穿入十二指肠壁内的一段，在开口前与胰管汇合，形成膨大的乏特壶腹，开口于十二指肠乳头部。,超声诊断学,20,胆系超声解剖,超声诊断学,21,解剖概要,超声诊断学,22,正常胆囊声像图,超声诊断学,正常胆囊轮廓清晰呈梨形，囊壁呈亮线状，腔内呈无回声，后壁及后方回声增强。长径8.5cm前后径3.5cm壁厚0.3cm,23,24,25,胆囊不显示的原因,1、先天性异常缺如、异位；2、胆囊内病变充填型结石、实块性肿瘤；3、胆囊萎缩慢性胆囊炎；4、胃肠道气体遮盖饮水；5、进食后胆囊收缩排空。,26,超声诊断学,正常肝内胆管声像图,左、右肝管分别走行于门静脉左、右支的前方，呈细管状无回声。内径2mm一般难以显示。,27,28,肝外胆管正常声像图,肝外胆管上段：纵断面位于肝门静脉腹侧，呈无回声管道结构，内径肝门静脉的1/3-1/2，正常成人6mm。小儿3mm，老年人相对较宽，最宽处9mm。肝门部横切时可见米老鼠征：肝门脉（头）、肝外胆管（右耳）、肝动脉为（左耳）。肝外胆管的下段：不易显示3mm，常与周围发生粘连，胆囊功能减低；第3阶段：胆囊壁显著增厚、纤维化或整个缩小，腔内充满结石，胆囊功能丧失。,超声诊断学,55,胆囊萎缩,超声诊断学,慢性胆囊炎,56,胆囊炎(cholecystitis),慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁厚度大于3mm,57,超声诊断学,三、胆囊息肉,58,胆囊息肉(gallbladderpolyps),囊壁等回声团块,向胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,59,胆囊息肉,超声诊断学,60,胆囊多发息肉,超声诊断学,61,四、胆囊腺瘤,胆囊腺瘤可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤。腺瘤可发生在胆囊的任何部位，一般体积较小，呈圆形或乳头状，基底宽。大多数为单发，少数多发。有恶变倾向，一般认为乳头状腺瘤是癌前病变。,超声诊断学,62,声像图表现：,腺瘤呈现为向胆囊腔隆起乳头状或圆形强回声或中等回声结节，基底较宽、偶见有蒂，好发于颈部和底部，可多发。平均体积较胆固醇息肉大，但多数不超过15mm。腺瘤无声影，无移动性是与结石相鉴别的特征。凡大于10mm的腺瘤要高度警惕恶变的可能。,超声诊断学,63,胆囊腺瘤,超声诊断学,64,胆囊癌与胆结石的关系尤为密切。可分为浸润型和乳头状型。前者较多见。多发生在胆囊颈部，其次为底部。,超声诊断学,五、胆囊癌,65,声像图表现：因病程不同表现为多种类型。,蕈伞（隆起）型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状，蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凸凹不平，内部呈低回声或不均匀回声。（若直径在1.02.5cm之间，可称小结节型。,厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。,超声诊断学,66,胆囊肿瘤,肝脏-,67,胆囊癌(gallbladdercancer),囊壁回声增粗不均,腔内见形态不规则回声不均匀的团块,肿块向胆囊腔突出,68,隆起型,超声诊断学,胆囊癌,69,隆起型,超声诊断学,胆囊癌,70,超声诊断学,胆囊癌伴多发结石,71,厚壁型,超声诊断学,胆囊癌,72,混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。,实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现。,超声诊断学,73,实块型,超声诊断学,胆囊癌,74,一、胆管癌,胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处。较胆囊癌少见，可呈弥漫型和乳头状，使胆管部分或完全阻塞，引起近端胆管扩张。,超声诊断学,第四节胆管疾病,75,声像图表现：,胆管癌的声像图表现可以归结为两大类：一类在扩张的胆管远端显示出软组织肿块；另一类见扩张的胆管远端突然截断或是细窄闭塞，但是见不到有明显边界的肿块。根据声像图的形态特征第一类又分为乳头型和团块型。第二类可分为狭窄型和截断型。,1、直接征象,超声诊断学,76,乳头型肿块：乳头状强回声团，自胆管壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声影。肿块一般不大，其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变。团块型肿块：呈圆形或分叶状阻塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐。肿块多数为强回声，较大时可显示为不均匀弱回声。,超声诊断学,77,超声诊断学,乳头型胆管癌,78,超声诊断学,团块型胆管癌,79,超声诊断学,截断型或狭窄型,扩张的胆管远端突然被截断或是呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域边界不清楚，系癌组织浸润所致。,80,声像图表现：,2、间接征象,病灶以上整个胆道系统明显扩张；肝脏弥漫性肿大；肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。,超声诊断学,81,超声诊断学,胆管癌,82,超声诊断学,胆管癌,83,本病系胆管壁先天性薄弱所致，好发于胆总管上部和中部，囊肿呈球形或梭形，大小不等，大者直径可达10cm以上。本病常合并胆囊和胆管结石，合并癌的发生率较高。,超声诊断学,二、先天性胆总管囊肿,84,临床上胆总管囊状扩张症并非罕见，女性多于男性，多见于儿童或年轻人，以肿块、腹痛、黄疸为主要临床症状，常为间歇发作。反复感染可使病情恶化。,超声诊断学,85,声像图表现,（1）在胆总管部位出现囊肿，多呈球形、椭圆形或纺锤形，囊壁清晰、较薄、囊腔呈液性无回声，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变。囊内可有结石。（2）仔细扫查可以发现囊肿与近端肝管相连则是重要佐证。（3）肝内胆管一般正常，或可轻度扩张。（4）胆囊往往被推移至腹前壁。,超声诊断学,86,超声诊断学,先天性胆总管囊肿,87,先天性胆总管囊肿,胆管呈囊状扩张壁薄而光滑清晰腔内为无回声区常可见胆管结石,超声诊断学,88,三、胆道蛔虫病,胆道蛔虫是肠蛔虫症的常见并发症，系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入所致。其临床特点是上腹剧烈绞痛，伴恶心、呕吐。蛔虫虫体可引起胆管阻塞，虫卵或蛔虫残体可成为结石的核心。,超声诊断学,89,声像图表现,（1）肝内、外胆管呈不同程度的扩张。（2）内有双线状强回声带，边缘清晰光整，中心贯穿的液性暗带为蛔虫假体腔。（3）当有多条蛔虫时，胆管内显示出多条线状强回声带。（4）探测到胆管内蠕动是确诊的特异性表现。（5）胆囊蛔虫病时，在胆囊内可见双线平行高回声带。,超声诊断学,90,胆道蛔虫,91,超声诊断学,92,超声诊断学,93,超声诊断学,94,1、肝外胆管阻塞的超声表现,(l)肝内胆管扩张肝内胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的可靠指征。正常左右肝管的超声测量，其内径一般小于2mm，或小于伴行门脉的l/3。大于3mm则提示扩张。正常肝内胆管，受目前超声仪分辨率的限制，多数显示不清。若管腔明显并与伴行的门脉支管径相似，形成小“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。,超声诊断学,四、阻塞性黄疸,95,（2）肝外胆管扩张肝外胆管上段内径测值，正常人小于或等于6mm；710mm为轻度扩张，大于10mm为显著扩张。当胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，在肝门纵切面上即出现两条平行的管道，称之为“双筒猎枪征。实验证明，在肝外胆管发生梗阻后，其胆管的扩张先于黄疸出现，因而及时发现肝外胆管扩张有助于肿瘤的早期诊断。,超声诊断学,96,2、胆管阻塞部位的判断,（1）仅左或者右肝内胆管扩张，胆囊、肝外胆管无扩张，提示左或右肝管阻塞。（2）左右肝内胆管均扩张，胆囊不大，胆总管不扩张，提示肝总管阻塞。（3）仅胆囊增大，肝内外胆管均不扩张，提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。,超声诊断学,97,（4）胆总管扩张，胆囊增大，主胰管不扩张，提示胆总管阻塞。（5）胆总管和胰管均扩张，胰腺实质回声正常，提示乏特壶腹部梗阻。（6）胆总管和胰管均扩张，胰头部见实性肿块，提示为胰头占位造成的阻塞。,超声诊断学,98,肝外阻塞性黄疸约90%以上的病因是胆管结石、胆管癌和壶腹周围癌。其特点如下：（1）胆管结石：胆管腔内可见实性强回声团，形态较规则，后方伴声影，脂餐或改变体位后可见其移动；结石强回声与胆管壁之间分界清晰，相应部位胆管壁光滑、完整。梗阻近端胆管多为轻度至中度