病情观察要点.ppt

症状观察要点，ICU刘柱梅2014.10.9，症状观察定义症状观察的内容，症状观察，即护理人员在工作中积极观察、听、嗅、触手等感官和辅助工具，获取患者及其情况的相关信息的过程。 护士在临床一线，与患者接触最为密切。 “看微知着”是护士观察患者病情变化，贯彻患者治疗的一贯性是极其重要的部分。 病情观察的方法，直接观察法：是利用感觉器官观察患者的方法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊在内的护士用自己的眼睛、用耳朵听、用鼻子嗅、用双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，是观察病情最基本的方法。 间接观察法：医生，家庭交流，轮流阅读病历，检查报告书通过仪器，如心电监测仪、血糖仪等。 症状观察的内容为：一般情况下体征意识状态瞳孔肢体活动的各种管道心理特殊检查和药物治疗、发育和体型，胸围等于身高的一半，座高等于下肢长度，两上肢展开长度等于身高。 (1)均称型：身体各部平衡适中(2)瘦型：身体瘦，颈长肩窄，胸廓平坦，腹上角90o，饮食和营养，饮食对疾病的诊断和治疗有重要意义。 根据患者饮食状况如饮食量的多少、饮食习惯、有无特别嗜好等需要观察的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育状况综合判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢强，机体消耗大，需观察饮食、入水量是否满足机体需要。 可见于、发育与体型、皮肤与黏膜、姿势与步态、饮食与营养状态、脸与表情、体位、一般情况观察、颜色潮红、兴奋不安、鼻翼煽动、呼吸速度、唇疮疹、表情痛、急性热病如大叶性肺炎、疟疾等患者。 可见于颜色苍白或暗淡、憔悴、颜色憔悴、眼暗、慢性消耗性男性，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核等患者。 双颊紫红，表现为口唇发绀，多见于风湿性心脏病患者。 贫血貌：面色苍白，嘴唇舌头和结膜苍白，表情疲惫无力，多见于各种类型的血液患者。 面部和表情、体位、疾病影响患者的姿势、体位。 常见体位：主动卧位被动卧位强迫体位极度衰弱的患者无法自行改变身体位置，如心力衰竭，患者采取强迫体位长期卧床，以减轻呼吸困难，观察有无肌肉萎缩、腱、韧带退化、关节强直。 皮肤和粘膜、皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、浮肿、皮疹、完整性等。 严重脱水甲状腺功能减退者：皮肤弹性差的心性水肿：多表现为下肢水肿的肾性水肿：早晨开始眼睑面水肿1 .淤血红润期3 .浅表溃疡期2 .炎性浸润期4 .深溃疡期皮肤完整性的观察压疮呕吐物、排泄物、吐物、吐物的性状、颜色、气味量、次数伴随症状等时间：早晨妊娠、呕吐夜或上午-幽门闭塞。 方式：中枢性呕吐无恶心，呕吐呈喷射状，脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压上升患者常见反射性呕吐(消化道疾病) -饮食相关发生时间有规律，在呕吐物中发现病原菌，缓解呕吐后的不适。 性状：幽门闭塞伴有宿食高位肠梗阻者胆汁的霍乱、霍乱、米沵。 量：成人胃容量约300ml，呕吐物超过胃容量时，应考虑幽门梗阻的有无及情况。 观察排泄物(粪、尿、汗液、痰液等)的性状、量、颜色、气味、次数、尿闭、便秘、大便失禁的有无等。颜色：鲜红-急性大出血时咖啡色-陈旧性出血或出血较慢的黄绿色胆汁反流入胃暗灰色胃内容物发生腐烂性变化，滞留在胃内时间长。 气味：一般呕吐物-酸胃内出血者碱味胆汁-含苦味多的幽门梗阻-腐臭肠梗阻-粪臭有机磷农药中毒-大蒜味。 伴随症状：腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒喷射状呕吐和剧烈头痛颅内高压呕吐伴头晕和眼球震颤的前庭功能障碍。，脉搏，呼吸，血压，必须观察温度的高低和热型及伴随的症状。 必须观察频率、节奏和强弱。 应观察呼吸频率、节律、深度、呼吸声、有无呼吸困难、呼吸道阻塞等。 必须注意血压变化的原因、不同部位的血压差异、脉压等。 体征的观察、体征是生物体内活动的客观反映，是衡量生物体健康状况的指标。 意识的观察、意识障碍(disturbance0fconsciousness )是指个人对外界环境刺激没有正常反应的精神状态。 意识障碍程度可分为：1.困倦2 .意识模糊3 .昏迷4 .昏迷、格拉斯哥昏迷得分法(GCS )、GCS尺度总得分范围35分、正常15分、总得分低于7分浅昏迷、低于3分深昏迷。 评分36分预后差，7-10分预后差，11-15分预后好，瞳孔观察，正常瞳孔：正常人瞳孔为圆形，边缘两侧对称，相等，对光反应敏感，在自然光线下直径约2.5mm4mm。 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等症状变化的重要特征。 要观察瞳孔的大小、形状、光反应和对称性。 瞳孔直径5mm，瞳孔散大多见于脑损伤、颅内压上升、茄子类药物中毒和濒死状态。 双侧瞳孔扩大、瞳孔直径2mm、瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒，双侧瞳孔缩小、异常瞳孔、双侧瞳孔大小不等于：脑疝早期瞳孔对光反应消失常见于重症或深昏迷患者，肢体活动观察、有无自主活动、 痉挛麻痹进展是否保持良好的肢体位置，各种管道的观察各种导管是否正常位置，标识是否清晰，导管是否扭曲，两固定可靠的胃管、深静脉置管、气管插管等插入深度与记录是否一致，管道脱出尿管、气管插管等插入深度与记录是否一致适应气管切开等气囊是否充气良好未输液，深静脉置管、留置针是否夹着各种引流管的颜色、质量、量：1.昏迷或昏迷患者2 .呼吸道闭塞患者3 .癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、牙免受损伤4 .口、咽、喉分泌物增多， 易吸引并发症1 .口咽部损伤2 .口腔糜烂和口腔黏膜溃疡、气管插管、气管插管固定质量柔软的气管插管应与硬牙垫一起固定。 每天更换牙垫和橡胶布，并行口腔护理。 保持气管导管畅通，及时吸入口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作。 保持气道内湿润，向气管内滴入湿润液，每次25ml，24小时不超过250ml。 气囊张力适用于气囊长时间压迫气管黏膜，防止黏膜缺血、坏死。 拔管后护理：观察患者有无鼻扇、呼吸浅、嘴唇发绀、心率快等缺氧和呼吸困难的临床表现。 气管切开、颈部气管切开、插入金属气管导管，气管切开可消除喉源性呼吸困难、呼吸功能异常或下呼吸道分泌物积存引起的呼吸困难。 护理要点：保持套管流畅：吸痰，金属套管每天定期冲洗内管，煮沸消毒数次。 保持下呼吸道畅通：定期通过气管导管滴入少量生理盐水，用0.05%糜蛋白酶等稀释痰液，易咳嗽。 防止伤口感染：痰液污染，术后伤口易感染，因此每天至少更换一次药物。 如果发生感染，可以适当给予抗生素。防止外管脱出：要时刻注意外管是否在气管内。 外管一脱出，就找不到，可能引起窒息。 套管过短，固定胶带过松，气管切开过低，颈部肿胀