胃癌 结腹 肠TB 溃结 肝病.ppt

内科学消化部分,第三节胃癌,胃癌（gastriccarcinoma)是人类常见的恶性肿瘤，占全球肿瘤发病率和癌症死亡率的第二位。男：女=2：1中老年55-75岁高发有人种和地理差别,病因和发病机制,胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。正常情况黏膜上皮细胞的增殖和刁亡之间保持动态平衡。由癌基因、抑癌基因及一些生长因子共同调控。,环境和饮食因素Hp感染遗传因素癌前状态,癌前状态包括：癌前疾病；癌前病变癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病慢性萎缩性胃炎胃息肉炎性息肉；腺瘤性息肉2cm广基息肉!残胃炎毕式胃切除术后1015年癌前病变指较易转变为癌组织的病理变化肠型化生小肠型大肠型异型增生组织学上介于良恶性之间,病理,好发部位胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃按进程分早期胃癌进展期胃癌组织病理学分类根据腺体分管状腺癌黏液腺癌髓样癌弥散型癌,按分化程度高度、中度和低度分化按肿瘤起源肠型胃癌弥漫型胃癌按肿瘤生长方式膨胀型浸润型侵袭与转移四种扩散方式直接蔓延淋巴转移血行播散种植转移,临床表现,早期胃癌进展期胃癌伴癌综合征,实验室检查,贫血、肝功能异常、CEA内镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段一、早期胃癌小胃癌(200mmH2O食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水：是LC最突出的临床表现,门脉高压形成机制示意图,门脉高压形成机制示意图,重度食管静脉曲张,图示腹水形成,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,雌激素灭活减少,男性乳房发育睾丸萎缩女性月经失调肝掌,蜘蛛痣,图示肝掌和蜘蛛痣,雌激素灭活减少,男性乳房发育睾丸萎缩,肝掌,蜘蛛痣,女性月经失调,腹水形成为失代偿期的标志1.门脉压力增高300mmH2O2.低白蛋白血症500g/L持续4WAFP由低升而不降AFP200g/L以上,持续8W慢性肝炎、肝硬化有20%-45%的AFP低浓度阳性，多200g/L，12个月内随病情好转而同步下降。,2、GGT3、AP4、AFU5、AIF二、超声三、CT四、肝血管造影五、ECT、SPECT、PET六、MRI七、肝穿活检八、剖腹探查,诊断高危人群普查AFP结合超声。2001年修订的肝癌诊断标准鉴别诊断继发性肝癌肝硬化活动性肝病肝脓肿邻近肝区的肝外肿瘤肝非癌性占位性病变,治疗与预后手术肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）放射治疗局部治疗PEI、RFA全身化疗生物和免疫治疗中医综合治疗并发症的治疗,肝性脑病,肝性脑病（HE）即肝昏迷，是由严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症，主要表现为一是障碍、行为失常和昏迷。亚临床性肝性脑病依赖于精细的智力测验和（或）电生理检测。门体分流性脑病（PSE）主要机制,病因和发病机制1氨中毒学说氨的形成和代谢来源与清除途径肝性脑病时血氨增高的原因摄入过多含氮食物或药物或上消化道出血低钾性碱中毒低血容量与缺血便秘感染低血糖其他,氨中毒：氨对中枢神经系统的毒性作用：脑细胞对氨极敏感，主要认为氨干扰脑的能量代谢，（抑制丙酮酸脱氢酶活性，干扰三羧酸循环）引起高能磷酸化合物浓度降低。氨主要来源于肠道、肾、骨骼肌，由肠道和肾脏排泄，氨在肠道的吸收主要以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜：酸性条件下：NH3H+NH4+碱性条件下：NH3H+NH4+,2、假性神经递质蟑胺和苯乙醇胺-氨基丁酸，苯氮卓类物质（BZ）氨基酸失衡3、GABA/BZ4、色氨酸5、锰毒性病理主要是脑水肿,临床表现肝性脑病分期精神状态/肝臭/神经体征/扑翼样震颤/EEG期前驱期性格:欣快、淡漠、抑郁行为:无意识动作、行为异常睡眠:倒错/()病理反射(-)/(+)/对称性波(47次/秒)期昏迷前期定时定向力障碍，书写计算能力下降言语不清人物概念模糊嗜睡/(+)病理反射(+)肌张力可增强书写困难、构建无能/(+)/对称性波(47次/秒),期昏睡神志不清狂燥扰动对刺激有反应/(+)病理反射(+)肌张力增加反射亢进、阵挛/(+)/对称性波(47次/秒)期昏迷反应消失阵发性抽搐/(+)/正常反射消失病理反射()肌张力下降/(-)/极慢波(1.53次/秒),辅助检查血氨脑电图诱发电位心理智能测验影象学临界视觉闪烁频率检测,诊断与鉴别诊断主要依据：严重的肝病广泛门体侧枝循环精神紊乱、昏睡或昏迷诱因明显肝功能损害或血氨增高扑击样震颤和典型的脑电图改变鉴别精神异常糖尿病、低血糖、尿毒症、CNS疾病等。,治疗一般治疗祛除诱因,减少氨的生成和吸收1.清洁肠道（gutclearance）清除肠内积食、积血、首选乳果糖灌肠、鼻饲或口服，其它可用弱酸性溶液灌肠、鼻饲或口服，33%的硫酸镁导泻。,2.降低肠道内的pH值乳果糖（lactulose）是一种合成的双糖(-半乳糖苷果糖,-galactosidefructose)，目前已成为HE的标准治疗方法。乳果糖被结肠内细菌作用产生乳酸和醋酸，使肠腔内pH下降，促使NH3转化成NH4+；其次可促进乳酸杆菌（lactobacillus）生成，抑制类杆菌（bacteroids）和其它分解蛋白和尿素的细菌；再次，其还有渗透性通便作用，减少NH3的生成和吸收。也可采用乳果糖溶液灌肠，可在数小时内发挥作用。通常情况下，乳果糖无严重副作用，可有饱胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。,乳梨醇（lactitol，beta-galactosidesorbitol）也是一种和乳果糖类似的双糖，疗效与乳果糖相仿。乳糖：在乳糖酶缺乏的病人中，乳糖经结肠细菌发酵产酸后也能使肠内pH下降，用于治疗HE。,3.抑制肠道细菌主要目的是抑制分解尿素和蛋白产氨的细菌。口服新霉素24g/日，或利福昔明（rifaximin）均有良效。由于新霉素有耳、肾毒性，因此不宜长期应用。口服甲硝唑可抑制厌氧菌，疗效与新霉素相同，适用于肾功能异常的患者。上述抗生素也可与乳果糖联合应用。4.调节肠道菌丛（colonicfloramodification）通过改变结肠内菌丛减少产氨细菌。粪肠球菌（enterococcusfaeciumSF68）是一种尿素酶阴性的通过发酵产生乳酸的细菌，在肠道内可以抑制其它分解尿素和蛋白质产氨的细菌,促进氨的代谢清除通过代谢固氨作用达到降低血氨的目的。1.谷氨酸（glutamicacid）谷氨酸钾和谷氨酸钠可与氨结合生成谷氨酰胺，从而达到降低血氨的目的。谷氨酸钾、钠比例视血清K+、Na+浓度和病情而定。2.精氨酸（arginine）此药为酸性，可促进尿素合成，适用于血pH偏高的患者。3.苯甲酸钠（sodiumbenzoate）可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出。4.L-鸟氨酸门冬氨酸（L-ornithineaspartate）可刺激鸟氨酸氨甲酰基转移酶和氨甲酰基磷酸合成酶，并可作为底物促进肝脏利用氨合成尿素，达到降血氨的目的。,纠正氨基酸代谢紊乱静脉输注或口服以支链氨基酸（BCAA）为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸失衡，但其疗效尚有争议，对于不能耐受蛋白食物者，摄入此类氨基酸混合液对恢复正氮平衡是有效和安全的。,GABA/BZ复合受体拮抗制BZ受体拮抗剂（benzodiazepineantagonist）氟马西尼（flumazenil）12mg静脉注射，可迅速改善HE症状（昏睡、昏迷等），其缺点是作用时间短（3次/d或3次/w）排便性状异常（粪便结块、硬结或稀软水样便）排便发生通过异常（紧张、急迫或有排便不尽的感觉）排便中有粘液胃胀气或腹部膨隆,病因尚不完全清楚。可能与下列因素有关：1.胃肠动力紊乱、内脏感觉异常2.精神心理障碍3.肠道感染4.脑肠轴功能异常导致神经通路、免疫及内分泌机制改变5.神经递质对肠平滑肌运动的影响6.饮食等其他因素,临床症状及分型1临床症状：*腹痛：腹痛排便腹痛缓解*腹泻或便秘*其它2分型：*腹泻型*便秘型*腹泻便秘交替型,治疗1.个体化治疗、综合性治疗措施。2.饮食治疗：选择适当饮食，避免产生胃肠不适的食物，正确调整纤维性食物的摄入。3.建立合理、规律的生活方式。4.心理治疗：建立IBS患者个人正确认知，通过认知教育和行为技术，使病人正确认识所患疾病的良性本质，缓解或消除心理障碍及躯体症状。,5.药物治疗（1）胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂匹维溴胺（Pinaveriumbromide）50mgTid奥替溴胺（Dtilon