肺间质疾病的诊治及进展.ppt

交大第一医院呼吸科肺间质疾病的诊断、治疗和进展弥漫性肺间质疾病(ILD)是由不同疾病组组成的临床病理实体的总称，以弥漫性肺泡炎和间质纤维化为基本病理病变，以活动性呼吸困难、X线胸片上弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散功能减退(DLCO)和低氧血症为临床表现。病变不仅影响肺泡壁，还影响细支气管区域。由于细支气管面积和肺泡壁纤维化导致的肺顺应性降低导致肺容量减少和限制性通气障碍。细支气管炎症和肺小血管闭塞导致血流失衡扩散能力下降，导致低氧血症和呼吸衰竭。临床特征，活动后呼吸困难胸片显示双肺肺功能弥散影：限制性通气功能障碍弥散功能降低肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2增加组织学：纤维化，炎性改变，肉芽肿，血管病，病因和分类。原因明确的间质性肺病包括无机尘肺、矽肺、石棉肺、铝尘肺、煤尘肺、慢性铍肺、硬质合金尘肺、有机粉尘、外源性过敏性肺泡炎、药物、药物性肺炎、毒物、百草枯肺、辐射、放射性肺炎、微生物感染、播散性肺结核、真菌性肺、病毒性肺炎、卡氏肺囊虫、肺水肿和癌性淋巴管炎。原因不明的肺间质疾病包括：特发性肺纤维化(也称为隐源性纤维肺泡炎、特发性间质性肺炎)、结节病、肺嗜酸性肉芽肿病、胶原性肺病，包括古德帕斯奇综合征、特发性含铁血黄素沉着症、韦格纳肉芽肿、丘格-斯特劳斯综合征、血管免疫母细胞性淋巴瘤、硬化性结节、神经纤维瘤、肺静脉闭塞、强直性脊柱炎、淀粉样变性、慢性嗜酸性肺炎、肺淋巴管平滑肌瘤、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺泡蛋白沉积症、组织细胞增生症(HX)、急性呼吸窘迫综合征等。根据间质性肺炎的病理生理发展和临床特点，分为：1 .尘肺(矽肺、石棉沉滞症等。)2。肉芽肿性间质性肺病(结节病、慢性铍肺、过敏性肺泡炎、肺嗜酸性肉芽肿、闭塞性细支气管炎和器质性肺炎等。)。3.弥漫性纤维化间质性肺病从临床角度根据病因学进行分类：特发性肺纤维化胶原血管/结缔组织病和肺肾综合征肉芽肿病；吸入性疾病；遗传病；特殊病因学；原因不明的ILD占所有ILD慢性病例的2/3。在美国，据估计每年每10万人口中约有5至10人，每年有1万多名病人住院。特发性肺纤维化、结节病和胶原血管疾病是最常见的肺部表现。组织细胞增生症、肺肾综合征、肺血管炎、特发性含铁血黄素沉着症等。中国各种间质性疾病的患病率尚无明确的调查。学术资源，10，发病机制，病因尚未完全确定。细胞因子介导的细胞间相互作用在肺泡炎和纤维化中起重要作用。发病机制：肺泡炎开始结束纤维化，学术资源，11。血蛋白成分从肺泡上皮损伤中漏出，肺泡炎症、血管内皮损伤、炎症细胞聚集在肺中释放炎症介质、免疫效应细胞、成纤维细胞活化和增殖、肺组织纤维化产生胶原细胞外基质，以及间质性肺病的临床表现。症状进行性呼吸困难：咳嗽、干咳、胸痛其他：发热、疲劳、食欲不振、消瘦、关节痛、咯血，学术资源，13，2。体征：气短、紫绀、手指杵状指、双肺底吸Velcro罗音、间质性肺病的诊断技术和评估、胸部x光检查、早期无异常发现(部分作者认为高达5%)或磨玻璃样。双肺弥漫性细结节或网状结节，间质纹理增加。严重病例表现为网状或蜂窝状改变。ILD是弥漫性阴影，是指广泛分布于两肺的异常阴影。ILD氏四种异常影播散结节影多环影异常线阴影斑点影变应性肺泡炎特发性间质性肺水肿韦格纳肉芽肿特发性纤维化肺泡炎肺嗜酸性肉芽肿肺泡炎癌性淋巴管炎肺泡炎胶原性肺病尘肺变应性肺泡炎药物肺病肺结节病BOOP尘肺变应性肺泡炎肺泡炎尘肺肺结节病肺淋巴管瘤弥漫性泛细支气管结节病肺嗜酸性肉芽肿支气管炎间质性肺水肿病毒肺炎ARDS， 卡氏肺囊虫真菌性肺部感染闭塞性肺部感染合并有组织性肺炎(BOOP)古德牧场综合征淀粉样变性，(2) CT检查：CT检查的密度分辨率比X线检查高10 20倍。 常规X线胸片前后无重叠结构缺陷。对于发现肺部小病灶、隐蔽部位或一些早期病灶具有较高的敏感性、特异性和准确性，并能清晰显示一些细微结构。(3)高分辨率薄层扫描(HRCT)高分辨率CT采用薄层扫描、小视场重建等方法，大大提高了图像的空间分辨率。作为常规CT检查的补充，它在显示正常或异常的细微结构和病变细节方面比常规CT有明显的优势。HRCT在肺间质疾病的诊断中有很大的价值。弥漫性肺病的特征通常是多种病理变化并存。穿刺对诊断没有重要意义，因为材料来自明显的肺纤维化区域。从肺部有结节或磨玻璃渗出的区域获取材料有助于诊断。(4) CT引导下经皮肺活检：肺功能检查显示ILD肺功能最显著的改变是通气功能异常和气体交换功能降低。通气功能主要是限制性通气障碍，肺活量减少，残气量随着病情的进展而减少，而总肺量也随之减少。气体交换功能障碍可以发生在ILD的早期阶段，例如，扩散功能(DLCO)在早期阶段就降低了。关于肺功能检查能否判断激素或免疫抑制剂对ILD的疗效，目前仍有不同意见。仅通过肺功能的变化来评价疗效是不够的。唯一能确定短期疗效的指标是呼吸频率和血氧饱和度的改善，而其他肺功能检查则无帮助。支气管肺泡灌洗(BALF)和灌洗液中细胞类型的变化在ILD具有诊断意义。ILD病的积极预后是由标记的T细胞亚群或T细胞和B细胞的活化程度来解释的，但目前尚无明确的结论。肺活检和病理诊断，通过经皮肺活检、支气管肺活检、胸腔镜肺活检或开胸肺活检进行病理诊断，是ILD诊断的重要方法之一。ILD病理组织学可显示肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或淋巴细胞样增生。UIP被认为是IPF的主要病理变化。由于炎症、纤维化、蜂窝样病变以及正常区域和病变的不均匀分布，获取样本非常具有代表性和技术性。间质性肺病的治疗和评价，糖皮质激素和免疫抑制药物，目前IPF的治疗仍主要是糖皮质激素和免疫抑制药物。激素能抑制炎症和免疫过程，对以肺泡炎为主要病变的IPF患者可能有效，但在广泛的间质纤维化过程中失去作用。专家在分析现有临床资料后达成以下共识：现有治疗措施对改善IPF患者肺功能和生存时间效果有限或无效果。(2)目前用于治疗IPF的大多数药物都有严重的副作用。(3)目前，IPF没有有效的治疗方法。因此，对临床医生来说，IPF的治疗仍然是一个严肃的话题。秋水仙碱被认为是治疗肺纤维化的有效药物之一，但其副作用相对较大。在大鼠肺纤维化模型中，秋水仙碱可使包括胶原酶、赖氨酸氧化酶和肺氨羟化酶在内的各种酶的变化恢复到正常水平，从而使胶原蛋白合成趋于正常，胶原蛋白和胶原蛋白的比例也接近正常。秋水仙碱的剂量是0.6白细胞介素-1，一种细胞因子抑制剂，抑制单核细胞和巨噬细胞，它们是白细胞介素-1的主要产生细胞。在肺纤维化的发病机制中，白介素-1不仅能介导肺泡炎性损伤，还能促进间质损伤的修复，甚至因过度修复而导致间质纤维化。在小鼠肺纤维化模型中，肿瘤坏死因子-抗体几乎完全阻断羟脯氨酸的增加，防止光镜下可见的弥漫性肺泡损伤。重组人可溶性肿瘤坏死因子-受体也有一定疗效，甚至可以改善已形成的纤维化。转化生长因子- (TGF-)抑制剂在多种纤维增生性疾病中，TGF-显示出促进纤维化的共同作用。肺是富含TGF-的器官之一，TGF-的产生位置与肺中异常细胞外基质的沉积位置一致。在动物模型的研究中也获得了类似的结果。抗氧化剂、有毒的氧气产品会增加肺纤维化。博莱霉素诱导肺损伤的机制包括毒性氧产物的作用。高氧可加重博莱霉素诱导的肺纤维化，进一步损伤肺上皮细胞并延迟修复。谷胱甘肽是细胞中一种重要的抗氧化剂，N-乙酰半胱氨酸(N-乙酰半胱氨酸)是一种还原剂。对IPF患者口服和静脉注射N-乙酰半胱氨酸可显著增加支气管肺泡灌洗液和极低密度脂蛋白中的谷胱甘肽。最近有报道称，IPF患者雾化吸入谷胱甘肽可暂时增加其在BAF中的含量，并减少由AM释放的超氧阴离子。抗粘附分子抗体，肺中的白细胞通过分泌纤维化因子参与肺纤维化的发生和发展，而巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞的趋化性和活化受许多表面蛋白如粘附分子调节。CD11/CD18家族作为白细胞整合素参与许多免疫炎症反应，可能在肺纤维化的发病机制中发挥重要作用。抗CD11单克隆抗体治疗小鼠肺纤维化，发现胶原沉积减少，纤维性肺泡炎、淋巴细胞浸润和血小板微栓塞也明显减少，其机制可能是通过改变白细胞迁移或活化状态来减少细胞介导的炎症反应，减少胶原的过量产生。在正常小鼠中，抗CD11抗体还能减少间质淋巴细胞的数量和胶原含量，表明这是一种治疗肺纤维化的新方法。此外，干扰素- (IFN-)被认为是一种抗纤维细胞因子，可减少成纤维细胞的胶原合成并延迟伤口愈合。体外实验能明显抑制肺纤维化患者的LFb增殖和胶原合成。研究表明，干扰素-降低了型胶原的基因水平，这与胶原合成的减少是平行的。在大鼠肺纤维化模型中，干扰素-能明显抑制纤维化进程。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是近年来研究较多的一种药物。加入卡托普利后，培养的LFb增殖率降低，在成纤维细胞生长因子刺激的LFb中增殖率更显著，但ACEI的赖诺普利无此作用。因此，假设卡托普利具有抗纤维化作用，因为它具有巯基。肺移植是终末期肺纤维化患者的治疗方法之一。免疫抑制剂的最新进展为器官移植创造了条件。学术资源，38，特发性肺(间质)纤维化诊疗指南，中华医学会呼吸分会，学术资源，39，概念，特发性肺纤维化(IPF)是指一种病因不明的慢性炎性间质性肺病，其特征性病变为常见的间质性肺炎(UIP)，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。学术资源，40，临床表现，中年，男性：女性=2: 1，儿童罕见。发病隐匿，主要表现为干咳和进行性呼吸困难，活动后明显。肺外器官很少受累，可能出现全身症状，如疲劳、关节痛和体重减轻。发烧是罕见的。在大约50%的患者中发现了杵状指(脚趾)，并且在大多数患者的双肺下部可以听到velcro罗音。发绀发生在晚期，偶有肺动脉高压、肺心病和右房性心动过速随着疾病的发展，可能会出现直径从3毫米到15毫米的多发性囊性变(蜂窝肺)。病变分布：双侧弥漫性，相对对称，单侧分布罕见。病变主要分布在基底、周边或胸膜下区域。3.当出现一些症状时，胸片无异常变化。高分辨率计算机断层扫描(HRCT)1。它有助于评估周围肺、膈、纵隔和支气管血管束的异常改变，对IPF病的诊断有重要价值。2.可以看到次级小叶的微小结构变化，如线状、网状和磨玻璃样阴影。3.病变多见于中、下肺野周围，表现为网状和蜂窝状肺、新月形阴影、胸膜下线阴影和极少量磨玻璃影。严重区域包括牵引性支气管扩张和支气管扩张，或胸膜下蜂窝状肺样改变。学术资源，43，4，肺功能检查1。典型的变化是限制性通气功能障碍，表现为总肺容积(TLC)、功能性残余容积(FRC)和残余容积(RV)的减少。一秒钟用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)正常或增加。2.一氧化碳弥散(DLCO)减少，也就是说，当通气功能和肺容量正常时，DLCO也可以减少。3.通气量与血流量之比失衡，血氧分压和二氧化碳分压降低，肺泡-动脉氧分压差峰(-)O2升高。其意义在于排除其他肺部疾病(如肿瘤、感染、嗜酸性粒细胞肺炎、外源性过敏性肺泡炎、结节病和肺泡蛋白沉积症等)。)。然而，它在诊断IPF方面的价值有限。2.BALF中性粒细胞(PMN)的数量为2。IPF患者增多，占细胞总数的5%以上，而在一些晚期患者中，嗜酸性粒细胞同时增多。血液检查1。IPF的血液检查结果缺乏特异性。2.红细胞沉降率迅速增加，免疫球蛋白和乳酸脱氢酶水平升高。3.抗核抗体和类风湿因子可能呈弱阳性。原则上，没有肺活检数据就不能诊断IPF。如果患者的免疫功能正常，并且满足以下所有主要诊断条件和至少3/4的次要诊断条件，则可以对IPF进行临床诊断。学术资源，47，1。主要诊断条件：不包括已知原因的ILD，如某些药物的毒性作用、职业环境暴露史和风湿性疾病等。肺功能异常，包括限制性通气功能障碍(肺活量减少，而肺功能1/FVC正常或增加)和/或气体交换功能障碍(静息/运动时肺组织中的氧分压升高或DLCO下降)；(3) HRCT显示双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，伴有极少量毛玻璃影；支气管肺活检(TBLB)或BALF检查不支持其他疾病的诊断。学术资源，48，2。二级诊断标准：年龄50岁；(2)不明原因的隐匿性发作或进行性呼吸困难；病程3个月；双侧肺部听诊可听到呼吸velcro音。49、药物疗法学术资源对于IPF来说，至今还没有令人满意的治疗方法。常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制/细胞毒性药物和抗纤维化药物。可以单独使用或组合使用。推荐方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。学术资源，50，1。糖皮质激素：泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素，每日0.5毫克/千克(理想体重)，持续4周；然后连续8周每天0.25毫克/千克。然后剂量减少到每天0.125毫克/千克或每隔一天0.25毫克/千克。环磷酰胺：以每天2毫克/千克的剂量给药。开始剂量可以是每天口服25-50毫克，每7-14天增加25毫克，直到最大剂量为150毫克/天。硫唑嘌呤：的给药剂量为每天2-3毫克/千克。初始剂量为25-50毫克/天，然后每7-14天加强剂量为25毫克，直至最大剂量为150毫克/天。疗程：治疗3个月