休克.卫生部第七轮《急诊医学》

.,急诊医学,第三章休克,.,休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,休克,.,第一节概述,.,分类,.,病理生理机制,病理生理改变,微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC,释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍,炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤,MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,.,病理生理机制始动环节,.,休克早期(缺血性缺氧期、代偿期),休克期(淤血性缺氧期、失代偿期),休克晚期(微循环衰竭期、难治期),病理生理机制分期,.,原始病因,有效循环血容量,微循环缺血,微循环淤滞,微循环衰竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理机制分期,.,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,病理生理机制,.,临床特点分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正休克抑制期,休克代偿MODS,.,临床特点分级,.,血常规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血生化,各脏器功能,判断出凝血,判断肾功能消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断,.,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,.,监测一般监测,.,监测特殊监测,.,休克诊断标准,诊断,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,.,不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊断特殊情况诊断,老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高,.,诊断特殊情况诊断,脉细,心音低钝,心率增快,奔马律,呼吸急促,尿量减少,表情紧张,少数血压高尿常规改变,肢端湿冷,早期表现,.,诊断特殊情况诊断,血尿素氮,血糖,肌钙蛋白,乳酸,肌酐,血小板,凝血因子,胆红素,酶学生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官功能障碍,.,鉴别诊断,.,治疗治疗原则,.,1,镇静吸氧禁食减少搬动,仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电血压呼吸脉氧饱和度,2,3,4,治疗一般措施（1）,.,5,留置导尿管监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗一般措施（2）,.,异丙肾上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS200-300ml,2-4g/min,治疗血管活性药物,.,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：4-8g/min,治疗血管活性药物,.,纳洛酮0.40.8mg静注1.6mg500ml液静滴,治疗其他药物,.,治疗防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,.,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗防治并发症和MODS,.,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化剂,安定、苯巴比妥,治疗防治并发症及MODS,脑水肿治疗,.,抗血小板凝集改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,溶栓治疗,治疗防治并发症和MODS,DIC治疗,.,低血容量性休克Hypovolemicshock,心源性休克Cardiacshock,感染性休克Septicshock,过敏性休克Anaphylacticshock,神经源性休克Neurogenicshock,第二节各类休克特点及急救,.,血浆丢失,失血,脱水,严重创伤,其他,病因,低血容量性休克,低血容量性休克,.,低血容量性休克,失血量估计,.,低血容量性休克治疗,紧急治疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗,.,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,.,建立静脉通道吸氧、机械通气,监测生命指征配血,测尿量完善临床检查进行病情评估,按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术,紧急措施,低血容量休克治疗,.,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,.,血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测,灌注良好指标尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg脉压30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O,低血容量休克,.,1,休克纠正:生命体征平稳肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,.,1,心肌收缩力降低,3,心室充盈功能障碍,2,心脏射血功能障碍,心源性休克病因,.,一般治疗,心源性休克治疗,.,心源性休克治疗,.,感染性休克病因,革兰阴性G-杆菌感染,病毒,革兰阳性G+球菌感染,真菌,常见病因,.,感染性休克分型,.,早期目标治疗,液体复苏,.,早期目标治疗,液体复苏,.,常见抗原,异种蛋白胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物异体蛋白,药物抗生素类局麻药化学试剂,过敏性休克,.,升压药:DA20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注,过敏性休克治疗,2,3,4,药物性者必须立即停药,确诊后必须注射肾上腺素,加速补液如肺水肿，减慢速度,急救处理（1）,.,糖皮质激素地塞米松10-20mg/次甲泼尼龙100-300m