儿童慢性肾脏病贫血诊断与治疗专家共识.pptx

据儿童慢性肾脏病贫血诊断和治疗专家协议，武威市中医院儿科suguoyu 2018.07.25，贫血是慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)儿童的常见并发症，ckd1 5期均可发生，肾功能下降逐渐增加，CKD5期与成人相比，CKD贫血发生得早，进行速度快，不仅是儿童组织氧的供给和利用，还成为其他相关并发症的发生依据，尤其是心血管并发症的独立危险因素。CKD儿童贫血与精神发育、身体发育、住院率和死亡率的增加密切相关。在许多国家和地区，相继发表了CKD贫血诊断和治疗指南或专家协议，为CKD贫血的诊断、评估、管理和治疗提供了指导。但是国内没有针对CKD贫血的指南。1诊断儿童CKD贫血，1.1定义的CKD贫血是由CKD引起的红细胞生成素(EPO)相对或绝对不足引起的贫血。此外，CKD血浆中的一些有毒物质会干扰红细胞的生成和代谢，导致红细胞寿命缩短、铁代谢紊乱、营养不良、透析管失血等，参与CKD儿童贫血的发生。1.2诊断标准CKD儿童血红蛋白(Hb)值在年龄和性别修正后低于正常5个百分点，可诊断为贫血；Hb水平的选择是世界卫生组织2008年制定的儿童贫血标准(见表1):0.5-5.0岁儿童，HB 5.0至12.0岁的孩子，HB 12.0至15.0岁的孩子，HB 120g/l；15岁以上男性HB 130 g/l，女性HB 120 g/l. CKD儿童进一步检查其他疾病导致的贫血，然后诊断为肾性贫血。具体诊断过程如图1所示。1.3评估项目和频率评估项目具体如下：(1)全血细胞计数：Hb值、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均Hb含量(MCHC)、红细胞平均Hb浓度(MCHC)、白细胞计数和分类、血小板计数和妄想红细胞计数。(2)铁储备和铁利用指标：血清铁蛋白(SF)能反映铁储备状态；总铁结合力(TIBC)是血浆中与转铁蛋白都能结合的铁总量。转铁蛋白饱和度(TSAT)反映了可用于生成红细胞的铁，是血清铁和总铁的结合力比率。3)通过血液维生素B12、叶酸、红细胞生成素(EPO)水平、骨髓涂片、大便潜血等检查，明确贫血的原因。评价频率取决于最初评价时是否贫血，是否使用红色造血刺激剂(ESA)和铁，CKD分期等。(1) CKD儿童无论病情或原因如何，每年都要通过贫血检查和评估来监测Hb。(2)无贫血病史，无ESA治疗：ckd1 3期，至少1年测量Hb1次；Ckd 4 5期，不启动透析治疗师，至少每6个月测量Hb1次；CKD5及透析器，至少每3个月测量Hb1次。(3)无论是否使用ESA治疗，都有贫血史：CKD 3 5没有透析，CKD5没有接受腹膜透析治疗，每3个月测量Hb1CKD5血液透析器每月测量Hb1次。开始使用ESA时，Hb1每2-4周测量一次，然后每3个月测量一次。使用口腔铁的儿童每3个月评价一次铁代谢。使用静脉铁的儿童至少每月评估一次。(4)CKD儿童出现发烧、感染、创伤出血等压力情况时，应及时测定Hb。2儿童CKD贫血的治疗，CKD贫血的治疗包括补铁、ESA补充和红细胞输注。治疗方案取决于儿童贫血和缺铁的严重程度。治疗目的Hb不仅达到建议的目标水平，更重要的是保持Hb在目标目标范围内，避免广泛的波动。矫正CKD贫血的关键是什么时候开始治疗，决定治疗达到目标值。2.1治疗开始的时间与成人hb90 100g/l不同，CKD儿童治疗开始的时间为HB 110g/l。儿童与成人相比贫血进行得早，速度快，例如延迟治疗时有增加输血风险的机会。因此，CKD儿童贫血的治疗时间比成人2.2快的Hb目标CKD儿童Hb的治疗目标目标是正常范围的下限110g/L，但是Hb治疗的目标上限还没有确定。2012年改善世界肾脏病预后组织CKD贫血指南建议成人Hb治疗目标值不要超过120g/L。但是儿童不是成人的缩小版，所以在贫血Hb治疗对象上限等直接引用成人标准是不恰当的。Hb目标限制应大于成人的120g/L，120 130g/l应适当。2.3铁补铁在氧化代谢过程中输送、储存氧气，在细胞生长、增殖中都起着重要作用，铁是红细胞血红蛋白的基本成分。CKD儿童贫血主要是由于EPO的相对和绝对缺乏，但是多种研究结果显示，CKD儿童铁代谢障碍、营养不良、透析行出血等影响了体内铁的吸收。CKD贫血儿童在EPO治疗前经常缺铁，可以给这个患者补充铁质补充剂，改善贫血。部分ESA反应较低的孩子在有效补充铁后，对ESA治疗方法的反应也有所好转，推荐CKD贫血儿童的日常铁代谢评价，个别化补充铁。2.3.1铁应用前评价包括铁储备和铁利用两个方面。检测铁储备状态的最准确的方法是骨髓穿刺铁染色，但是用血清铁蛋白(SF)确认铁储备状态更容易，SF减少了尖端气体的铁缺乏。转铁蛋白饱和度(TSAT)反映了可以用于生成红细胞的铁，是血清铁和总铁的结合力比率，正常范围为20%到50%，TSAT低于20%，暗示体内用于生成红细胞的铁的不足。2.3.2铁制补充路径和容量铁制包括口腔铁制和轻脉铁。口腔和静脉铁路补充剂有优缺点。口腔铁使用方便，但胃肠反应大，尤其是儿童患者依从性低，胃肠吸收率低，假体的实际功效不确定。静脉铁吸收率高，可以快速达到预期的临床效果，但过敏反应或急性中毒反应的可能性要比口服铁液高，需要建立静脉通道的儿童不喜欢。非透析儿童和腹膜透析儿童口服给药途径，口服铁质的情况下2 3 mg/(kgd)，最大剂量为6mg/(kgd)，1天最大剂量为150 300 mg/d，1次或2 3次。血液透析儿童最好使用静脉铁。(1)静脉补铁开始时间：在tsat 20%和SF 100 g/l开始静脉补铁。(2)静脉铁补充量：每1 2mg/kg，单最大容量100mg，建议每2周1次，1疗程累计总量不超过1g。在静脉铁治疗期间，密切观察儿童铁代谢状态的TSAT为20% 50%，SF水平保持在100 300 g/l更好。1如果治疗过程后铁代谢指标仍没有改善，则应进一步寻找其原因，根据儿童情况决定是否适当进行2治疗过程。严重贫血，铁储备严重不足的儿童，可以考虑给予负荷量的静脉铁6mg/(kgd)，1次最多 300 g/l，tsat 50%防止铁过载引起的严重副作用，一旦发生，应停用静脉假体(见表3)。2.3.3铁补充注意事项充分的铁合成红细胞，纠正铁缺乏，在ESA治疗过程中预防铁缺乏是必要的，但铁治疗促进氧自由基的生成，增加儿童感染的机会；体内铁过量、急性感染及严重肝病的儿童应停用静脉铁。静脉铁注射中应用心电图的生命体征，注意铁过敏反应，对恢复药和接受过专门训练的人，有严重过敏反应的时候，要做好准备。在铁治疗的整个过程中，要密切监视各种铁代谢指标，预防铁过载引起的副作用。SF应该注意高灵敏度c反应性蛋白，而不是在感染、炎症状态下过度保存铁。2.4ESA治疗国内主要基因重组人EPO(rHuEPO)。RHuEPO治疗的合理使用缓解了CKD儿童EPO的不足，促进了红细胞生成，恢复了红细胞生存时间和活力，增加了红细胞的弹性、应变能力和抗氧化酶系统，在CKD贫血治疗中不可缺少和替代。2.4.1ESA使用方法儿童CKD贫血对rHuEPO的代谢清除率高，rHuEPO的单位体重使用剂量高于成人。临床应根据儿童的具体情况调整剂量。RHuEPO在治疗前要处理好引起贫血的各种可逆因素。对于非透析儿童或接受腹膜透析的儿童，最好避开rHuEPO，通过途径旋转注射部位。接受血液透析的儿童应通过血管途径静脉注射rHuEPO。腹膜透析儿童所需的rHuEPO容量一般低于血液透析儿童。RHuEPO的初始剂量为50 100u/kg，每周给皮下或静脉2 3次。治疗开始或剂量改变后，每1 2周测量Hb值，监测对rHuEPO的反应，遵守Hb水平后每4周监测一次。儿童CKD贫血rHuEPO单位体重剂量比成人高，但使用高容量ESA时，要注意死亡率增加的危险。因此，Hb水平接近目标时，建议逐渐减少，确定最小保持容量和转移间隔。所有接受RHuEPO治疗的儿童CKD贫血患者建议Hb目标为120 130g/l。如果Hb接近130g/L，则需要减少大约25%的容量。如果Hb继续上升，则必须继续减少或减少25%的剂量，直到Hb开始下降。或者，增加测试Hb传播频率，在更短的时间间隔(例如每周一次)内重复测试Hb，评估Hb额外上升。如果Hb在任何两周内超过10g/L，rHuEPO容量也应减少约25%。在治疗过程中，也要尽量减少Hb的大波动，更细致地检测Hb，微调ESA容量，避免铁和ESA容量不平衡。2.4.2ESA副作用高血压和血栓是rHuEPO的主要副作用，CKD孩子都要监测血压。特别是开始rHuEPO治疗的孩子们，轻微的血压上升是贫血改善的表现，而不是副作用，合理调节抗血压程序，一般不需要停止治疗。RHuEPO治疗后红细胞容积会增加，血液粘度会提高，因此要注意预防血栓。2.4.3ESA治疗对孩子的ESA反应比成人时更少。铁储备不足、慢性炎症状态、不完全透析、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、营养不良、叶酸或维生素B12缺乏、恶性肿瘤、由EPO抗体引起的纯红细胞再生障碍性贫血等是最常见的原因。对ESA治疗方法反应低的儿童应调查与此相关的潜在因素，调整目标。针对由抗EPO抗体引起的纯红细胞再生障碍性贫血，诊断后禁用所有EPO制剂，必要时通过输血纠正严重贫血，可以测试免疫抑制剂或血浆置换治疗。2.5叶酸、维生素B12补充叶酸、维生素B12缺乏会导致DNA合成障碍，诱导有核红细胞凋亡，Hb合成和随后细胞的快速分裂受损，可能导致红细胞生成障碍，骨髓生成网状红细胞的减少，细胞Hb水平的减少。叶酸从小肠吸收，在体内分解，然后通过尿液排出。慢性肾功能衰竭中叶酸的吸收和代谢会出现异常，从而导致叶酸缺乏。透析时叶酸可能会析出，CKD孩子需要适量补充叶酸。据调查，维生素B12和叶酸的生理功能相互关联，但需要量较小，而体内储存量比较多，慢性肾功能衰竭中维生素B12缺乏较低。ESA注意反应低时叶酸、维生素B12不足的可能性，适当补充。2.6输血注入红细胞只是矫正贫血的症状治疗。(1)如果情况允许，建议CKD贫血(特别是适合器官移植的儿童)尽量避免注射红细胞，减少输血相关感染的危险，减少对人白细胞抗原(HLA)抗原产生细胞毒性抗体，拒绝肾移植反应的危险。(2)不要只是根据Hb阈值决定是否输血，而是要根据儿童的临床情况。迹象包括已经出现贫血相关症状及迹象的严重贫血患者，例如急性出血引起的血液动力学不稳定。手术出血需要