容量复苏治疗的阶段性2015

,重症患者容量治疗的阶段性,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT复苏需要早期、充分,过度复苏,容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测治疗：ICU永远的主题,2001,2012,2010,2005,1.早期复苏、充分复苏非常重要！,Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions.Intheeventofhypotensionand/orlactate4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of70%.*Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.,1.乳酸测定2.血培养3.抗生素4.EGDT:早期、充分、达标（CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%）,2004SSC指南6小时bundle,复苏目标1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP65mmHg3.尿量0.5/kg.4.ScvO270%/SvO265%复苏手段1.液体2.红细胞输注3.多巴酚丁胺,2008SSC指南6小时bundle,2012SSC指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate,早期充分复苏降低休克患者死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT复苏需要早期、充分,过度复苏,容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测与治疗：ICU永远的主题,早、够,勿过度勿过长,2.减少液体超负荷同样重要！,ARDSALI,NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75,NEnglJMed.2006Jun15;354(24):2564-75,胃肠道大手术,Lobo,2000ml/dvs.3000ml/d,2740ml/dvs.5388ml/d,创伤,CritCareMed201139:259-265,SEPSIS,CritCareMed201139:259-265,ARFAKI,透析患者,非透析患者,容量不足：器官和组织缺血,容量过多：器官和组织水肿,组织灌注（血流量Q=P/R）P=平均动脉压-组织内压R=8L/(r4)（泊肃叶定律）（血液粘度，L血管长度，r血管半径）,容量不足与过多均导致组织灌注不足,3.了解液体复苏的阶段性非常重要！,Vincent：容量治疗四阶段,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏,1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏,双向容量治疗原则,第一期：低灌注，发病6小时以内早期目标导向治疗（EGDT）第二期：再灌注，发病48-72小时限制性液体治疗第三期：水肿，发病72小时以后晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）,CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.,Cordemans：三次打击（three-hits）学说,容量复苏的阶段性,4.准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要！,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1.尽早复苏：起点？2、充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏,1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免过量脱水,容量治疗的迷惑,血压、心率、皮肤弹性、尿量,中心静脉压、肺动脉楔嵌压,左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量,压力指标：,容量指标：,OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循环及组织氧代谢指标,如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？,临床指标：,PPVSVV,PLR,快速补液试验,容量反应性指标：,1.传统临床指标,(Schwaitzberg,JPedSurg,1988),Rackow,JAMA1991“休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”,传统临床指标,血压不能敏感反映组织灌注减少,Occulttissuehypoxia,31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO22mM/L,复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常,RadyandRivers,AmJEmergMed,1996,忽视隐形休克的治疗增加死亡率OutcomesofPatientswithaBaselineMAP100,Lactate4mM/LControln=33andTreatmentn=30,PSPVSVV,PPVSVV等机械通气相关指标,条件：*呼吸机正压通气潮气量10-15ml/kg呼吸频率20bpm*无自主呼吸干扰,呼吸周期PPVSVV指标注意事项,条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰潮气量10-15ml/kg呼吸频率30bpm潮气量Vt8ml/kg低气道驱动压=20cmH2O*不能用于严重心律失常患者*不能用于有自主呼吸时,IntensiveCareMed(2010)36:496503,对于小潮气量通气患者，PPV13%不能排除无容量反应性，尤其对于气道驱动压20cmH2O的患者,ARDS小潮气量,气道驱动压,ARDS呼吸频率,17例低血容量机械通气患者,Anesthesiology2009;110:10927,ARDSHR/RR,17例低血容量机械通气患者,Anesthesiology2009;110:10927,当HR/RR16mmHg,PLR假阴性率2573%,静脉回流增加,左室输出是否改变,胸腔,心脏,SV（每搏量）SBP（收缩压）CO（心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）OPS/SDF（偏振光谱成像）MFI(微血管血流指数),30分钟输液300500ml或1分钟快速输液100ml,C.液体冲击试验（Fluidchallenge),液体冲击预测容量反应性的优势及局限,方法：30分钟内快速补液300500ml优势：能直接观察扩容后机体的反应局限：直接输入液体增加循环负荷心衰、ARDS低氧、腹高压等,对容量有反应需要给予立即扩容仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要,压力容量容量反应性扩容有利,4.氧代谢指标,不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压*脑灌注压=平均动脉压-颅内压*腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压*肾小球灌注压=肾入球小动脉压-肾小球内压力,组织灌注压=平均动脉压-组织内压,1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine5-20ug/kg.min,TargetCI4.5DO2600,研究发现：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,复苏后,24hr,28d,院内,研究（n=124）：ScvO2是否达标不影响预后,休克晚期：高ScvO2组死亡率更高,2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷1.扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学2.心衰或ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容3.ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容4.肝代谢障碍乳酸,1.每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义*CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义*SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性*起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足2.我们需要参数的整合，以及个体化解读参数,容量监测:指标如何选择？,*参数整合*技术整合*监测与干预整合*治疗整合单选：AorBorC多选：A+B+C,容量复苏的监测：众多指标如何选择？,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏,1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏,容量治疗的阶段性原则,患者因“上腹剧痛2天”到当地医院就诊检查血淀粉酶升高，CT显示胰腺炎症诊断为“重症急性胰腺炎”住院治疗患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，氧合指数100，给予紧急气管插管机械通气2012年9月23日转送至我院ICU进一步治疗,谭XX，女性，20岁，肥胖90kg,心率120次/分血压126/75mmHgCVP18cmH2O，膀胱压26cmH2O呼吸35次/分,FiO280%,PEEP11cmH2OPaO256mmHg（P/F70），PaCO238mmHgLactate：3.2mmol/L,入ICU时,被动抬腿实验（PLR）,腹围118cm腹压26mmHg全腹压痛，轻反跳痛叩浊音未闻及肠鸣音,血压X心率X尿量XCVPPAWPXSvo2X乳酸或乳酸清除率X被动抬腿XPPV,SVVX,因腹压高CVP无参考意义因自主呼吸强SVV、PPV无参考意义因腹压高,被动抬腿试验无指导意义胸片肺水肿：渗出？漏出？,扩容？脱水？强心？,此患者血流动力学监测的纠结？,腹腔高压患者血流动力学改变的机理,下腔静脉回流减少,GEDV,胸腔压力增加,CVP/PAOP心脏舒张受限,外周阻力,BP,SV/CO,GEDPSV/CO？,BP/HR,腹腔高压,胸腔压增加？容量再分布？,SVVSVV变化较大,下腔静脉回流减少,PLR假阴性率高,提高PPV阈值20.5%仍可预测容量反应性,胸腔压增加，容量再分布,PPV,SVV预测容量反应性特异性下降,患者心率快、乳酸高，可能需要扩容患者腹腔高压达26cmH2O,扩容可能导致患者ACS患者严重ARDS，氧合指数100，扩容可能加重低氧患者胸片提示肺门粗，扩容可能导致心衰,患者的血流动力学治疗的纠结？,更完整全面的监测,RA,LA,RV,LV,EVLW,前负荷,后负荷,心功能,PBV,肺水,前负荷ITBWGEDV,心功能SV(SVI)CO(CI)GEFCFIdpmx,后负荷SVRI,渗透性or漏出性PVPI,肺水情况EVLW,容量反应性监测：SVV、PPV,PiCCO,血压低心率快每搏量低容量不足,需要扩容但考虑呼吸与腹压给予了脱水,禁食，胃肠减压抑制胰液分泌：制酸剂、生长抑素、乌司他丁呼吸、心脏等脏器功