肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择.ppt

肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择,邱海波ICU,病理生理特点,ARDS,Lungvolumedecreasedmarkedly,Compliancereducedsignificantly,Ventilation/perfusionmismatch,ARDS-肺复张策略,肺保护与肺开放,小潮气量,最佳PEEP,Sigh,SI,PPV,自主呼吸,肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺内分流增加通气血流比例失调分泌物引流不畅,Supine,PronePosition,改善胸腔内压力梯度的变化减少肺内分流，改善V/Q增加功能残气量促进分泌物引流,俯卧位一定时间后,新的重力依赖区形成,氧合改善,PPV实施的时间,SourceyearpatientsPP患者对PPV的反应no（h）(PPV后氧合改善20%)Pappert199412267%Stocker1997250.75-42100%Ullrich19997512Curley2000252084%Gattinoni200115271.870%,FromMonicaS,Chest,2003,124,269-274,最佳时间？,肺内/外原因导致的ARDS,根据ARDS的病因将其分成两类,FromRoubyJJ.IntensiveCareMed,2000,26:1046PuybassetL.IntensiveCareMed,2000.26:1215GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,1998,158:3,肺内/外原因导致的ARDSPPV的最佳时间应该怎样选择？,一、研究对象及分组,2002年6月-2002年10月收住东南大学附属中大医院ICU的21例需机械通气的ARDS患者符合1992年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组ARDSp9例(男6女3)，7例ARDSexp(男5女2)5例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究。ARDS发病时间72h,材料与方法,导致ARDS的原因,二、俯卧位通气的实施,基础通气模式：容量控制通气，潮气量8ml/kg，吸气时间1.21.4秒，吸气流速40L/min，呼吸频率20次/min，PEEP（9.82.5）cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)（0.610.15）俯卧位通气的实施：46名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。,材料与方法,三、监测,1、血流动力学：HR、MAP、CVP2、血气监测：PaO2、PaCO2。计算PaO2/FiO2。3、肺力学监测：PIP，Pplat，Raw，计算Cst,rs，Cst,rs=VT/(PplatPEEP)4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。仰卧位拍摄胸部CT后立即实施俯卧位，10min后再拍摄胸部CT，观察CT影像变化。5、监测时间：分别在俯卧位前、俯卧位后30min和2h监测并记录上述各项指标。6.观察条件：观察期间，维持CVP稳定，输液速度和呼吸机条件保持恒定，不使用利尿剂。,材料与方法,四、统计学方法,数据以均值标准差(xs)表示，统计学处理采用SPSS11.5软件。两组间数据比较采用t检验。组内不同时间点参数比较先进行方差齐性检验，若方差齐采用随机区组F检验，方差不齐采用Wilcoxon法非参数检验。俯卧位通气氧合反应率比较采用2检验，P0.05,结果与讨论,PPV不影响血流动力学,p0.05,ARDSp组和ARDSexp组俯卧位前、俯卧位后0.5h、2h的HR、MAP、CVP、均无明显变化,结果与讨论,PPV对氧合指数的影响,*,*,ARDSp组俯卧位通气后0.5hP/F无明显上升，但在俯卧位通气后2h明显升高ARDSexp组在俯卧位通气0.5h后P/F即明显上升俯卧位通气后2h仍保持继续升高趋势，但与俯卧位通气后0.5h比差异不显著。,与PPV前比较，*P0.05；与PPV0.5h比较，#P0.05,结果,*,结果与讨论,ARDSp和ARDSexp俯卧位通气后氧合明显改善的时间不同(2h和0.5h),ARDSp组与ARDSexp组俯卧位通气氧合反应率的比较,与ARDSp比较，*P0.05,*,结果,PaO2/FiO2比俯卧位前上升超过20%，则认为患者对俯卧位通气氧合反应性良好,结果与讨论,本研究ARDSexp患者俯卧位通气后0.5h氧合即明显改善，而ARDSp患者氧合的显著改善在俯卧位通气后2h。,结果与讨论,PPV时间选择,1PappertD,Chest,1994,106:1511-1516.PelosiP,AmJRespirCritCareMed,1998,157:387-393.,ARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长(不少于2h)，而ARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要增加改变体位的频率。,俯卧位通气后ARDSexp和ARDSp患者氧合明显改善的时间点不同-二者俯卧位通气最佳时间选择不同,结果与讨论,ARDSexp俯卧位通气后氧合改善的主要机制,ARDSexp早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主，俯卧位后，胸腔内压力梯度迅速下降使重力依赖区跨肺压增加，使压迫性肺不张立即复张，改善通气/血流比例俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间质水肿的回吸收。因此，氧合改善迅速但随着时间延长，新的重力依赖区形成，使通气/血流比例恶化，影响氧合进一步改善,ARDSexp患者俯卧位的时间不宜过长，一旦氧合有下降趋势应立即变换体位。,结果与讨论,ARDSp俯卧位通气后氧合改善的主要机制,俯卧位并不能立即促进引流、消除早期ARDSp肺的炎性渗出，因此俯卧位通气短期内氧合改善可能不明显，随着时间延长，俯卧位充分促进气道分泌物引流，氧合逐渐改善。,ARDSp患者应适当延长俯卧位的时间，不能因其短时间内氧合改善不理想而认为俯卧位无效。,ARDSexp俯卧位前两肺近脊柱侧片状实变阴影,ARDSexp俯卧位10min后两肺近胸骨侧片状实变阴影迅速形成,ARDSexp组PPV后CT影像变化,结果与讨论,结果与讨论,ARDSexp患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖区跨肺压增加，利于塌陷肺泡复张，改善通气/血流比例失调和静脉血分流，同时肺水在重力作用下移动至低垂部位。原重力依赖区实变影迅速消失，同时近胸骨侧新重力依赖区形成。CT影像的变化在俯卧位10min后即出现，可推测俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的。从影像学角度证实了ARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速的机制。,ARDSexp组PPV后CT影像变化,ARDSp患者俯卧位10min后两肺近脊柱侧片状实变阴影未消失,ARDSp患者俯卧位前两下肺片状实变阴影,结果,ARDSp组PPV后CT影像变化,结果与讨论,ARDSp组PPV后CT影像变化,ARDSp患者俯卧位10min后，CT显示肺的炎性渗出及实变影依然存在，推测可能是因为俯卧位在短期内不能显著改善肺的炎性渗出、促进分泌物引流所致。从影像学角度说明了ARDSp患者俯卧位后没有迅速氧合改善的机制,结果与讨论,PPV前、PPV后0.5h、2h两组的PIP、Pplat、均无明显差异。与PPV前相比，ARDSexp组PPV后Cst,rs有上升趋势，但无统计学差异。ARDSp组Raw在PPV后2h较PPV前明显下降(P0.05),结果,PPV对呼吸力学的影响,结果与讨论,俯卧