社区获得性肺炎.ppt

社区获得性肺炎,内容提要,基本概念和流行病学临床表现与诊断论据抗感染治疗方案疗效评价注意事项,内容提要,基本概念和流行病学临床表现与诊断依据抗感染治疗方案疗效评价注意事项,基本概念,社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症,流行病学,CAP是全美第六位的致死原因是感染性疾病主要的致死原因200万-300万/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治疗45,000人/年因CAP死亡用于治疗的费用：210亿美元,内容提要,基本概念和流行病学临床表现与诊断依据抗感染治疗方案疗效评价注意事项,CAP临床表现,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或38低温10109/L，特别有“核左移”)粒细胞减少血小板减少皮肤、粘膜出血昏迷多器官衰竭血压降低呼吸加快,血培养采集,时间：尽可能在抗菌药物使用前，下次使用抗菌药物前采集寒战或发热初起时采集可提高培养的阳性率怀疑血流感染时应尽早采集，无需体温超过39数量：推荐采集2-3套血样(同时或间隔)，感染性心内膜炎或金黄色葡萄球菌菌血症应在48-96小时重复培养方法：手卫生：洗手或手消毒准备血培养瓶：75%酒精、60s皮肤消毒：碘酊30s、直径5cm不同部位外周静脉血轻摇瓶子以防血凝固,痰标本的正确采集,痰培养采集痰液标本的采集以清晨为好，因此时痰量多，含菌量大。在医生或护士指导下取样。嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。指导病人深咳以取得下呼吸道标本而不是唾液及鼻咽部的分泌物，置于无菌容器。注意：咳痰不能做厌氧培养标本指控判断是否是合格标本：白细胞:鳞状上皮细胞2.5:1痰培养：取脓性痰、粘液脓性痰,(IDSA/ATS)CAP治疗,门诊病人既往健康阿奇霉素无DRSP(耐药肺炎链球菌感染)危险因素:多西环素有基础疾病或呼吸氟喹诺酮类;近3月用抗生素*:-内酰胺类*联合大环内酯类;*按以往抗菌药物使用情况选择不同类别的药物*阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉维酸2gbid;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27,慢性心、肝、肺、肾疾病糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、无脾，免疫抑制,(IDSA/ATS)CAP治疗,住院病人-普通病房呼吸氟喹诺酮类;内酰胺类联合大环内酯类(推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可用厄他培南）以上2种方案的主要区分：考虑病人前3个月内抗生素使用情况，再选择上述一个方案治疗IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27,(IDSA/ATS)CAP治疗,住院病人ICU病房内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27,(IDSA/ATS)CAP治疗,假单胞菌感染：内酰胺类*联合环丙或左氧氟沙星内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,我国指南初始经验性抗感染治疗的建议,治疗前和治疗48小时后对比,停药指征,抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,内容提要,基本概念和流行病学临床表现与诊断依据抗感染治疗方案疗效评价注意事项,疗效评价,有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。CPIS（临床肺部感染评分）的改善与住院生存率相关,临床肺部感染评分（）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。这些指标共项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高评分为分，当分时可以停用抗生素。其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。,出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率100次/min，(3)平静时呼吸24次/min，(4)收缩压90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,内容提要,基本概念和流行病学临床表现与诊断依据抗感染治疗方案疗效评价预防,预防,流感疫苗的接种（大于50岁的人群，有出现流感并发症危险因素，健康相关工作人员）特殊人群给予肺炎球菌多糖疫苗的接种（如大于65岁老年人，具有心、肺、肝、肾等疾病患者，糖尿病患者，酗酒者或脾脏缺如患者）,参考文献,ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治