ICU还需要Swan-Ganz导管吗.ppt

ICU还需要Swan-Ganz导管吗?,哈尔滨医科大学第一临床医学院ICU于凯江,Swan-Ganz导管,1970年进入临床设备分类为II级，不需要评估即可临床使用1970年后，超过4500万条被使用(Chest2002;121:2009-2015)可以在床旁提供血流动力学的参数是临床医生评估和管理危重病人的有效工具,从SwanGanz导管可直接获得,右室舒张末容积EDV右室射血分数RVEF右室收缩末容积ESV右心房压力RAP肺动脉压力PAP肺动脉嵌入压力PCWP心输出量CO心脏指数CI每搏量SV混合静脉血氧饱和度SvO2,EjectionFraction(EF),射血分数是指每次心跳从心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分数:4060%EF=SV/EDV射血分数=每搏心输出量/舒张末期心室容量,CCO/CEDV新的监测原理,舒张末期右心室容量REDVREDV每搏量SV/射血分数EF每搏量SV心排量CO/心率HR射血分数EF热稀释曲线斜率心排量CO热稀释曲线围合的面积,(EDVESV)/EDV=EF(%)SV(ml)/EDV(ml)=EF(%)SV(ml)/EF(%)=EDV(ml)CO/HR=SV,CO热稀释曲线围合的面积EF热稀释曲线斜率,EDVSV/EF,从SwanGanz导管可间接获得,平均动脉压MAP心排指数CI每搏输出量SV每搏指数SVI外周血管阻力SVR肺血管阻力PVR每搏做功量LVSWI，RVSWI,Swan-Ganz导管的适应症,适用于任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起上述改变的危险因素的情况。广义上说，危重病人都可以用。,Swan-Ganz导管的绝对禁忌证,在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形。,有下列情况时应慎用Swan-Ganz导管,急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞近期频发心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压活动性风湿病各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者,Swan-Ganz导管的并发症,静脉穿刺并发症空气栓塞、动脉损伤、颈交感神经麻痹综合症、局部血肿、神经损伤、膈神经麻痹、气胸送入导管时的并发症心律失常、导管打结、导管与心内结构打结、气腹、扩张套管脱节、肺动脉痉挛保留导管时的并发症气囊破裂导致异常波形、测量心输出量时心动过缓、心脏瓣膜损伤、导管折断、深静脉血栓形成、心内膜炎、肺动脉穿孔、肺栓塞、全身性感染、导管与心脏嵌顿,关于Swan-Ganz的争论,80年代后期，大样本(3263和5841)的回顾性研究结果表明，PAC指导下治疗AMI明显增加病死率。GoreJM,Chest1987,92:721-727ZionMM,Chest1990,98:1331-13351996，Connors研究5735例危重病人,其中2184例接受PAC，结果PAC组的病死率增加、住院时间延长、医疗费用增加。ConnorsAF,JAMA1996,276:889-897,关于Swan-Ganz的争论,2000，Ivanov分析了1970-1996已发表的PAC与并发症相关性的研究，结果PAC组的并发症明显低于非PAC组。IvanovR,CritCareMed2000,28:615-6192001，Murdoch回顾4182名ICU病人，未校正的死亡率non-PAC组12.6%，PAC组42.9%，用严重程度校正后，PAC与死亡率无关。MurdochCA,JAMA2001,286:309-314,关于Swan-Ganz的争论,2004，DeanR.研究认为APACHEscore31,maybenefitfromuseofthecatheterAPACHEscore24,maybeharmedbythecatheter.DeanR.CritCareMed2004;32:911915,新的血流动力学监测方法,脉搏指示剂连续心排血量监测（PiCCO）经食道多普勒超声心输出量监测（TED）胸电生物阻抗法（BioZ）,脉搏指示剂连续心排血量监测（PiCCO）,通过间断的经肺动脉热稀释技术和持续的脉搏波图形分析监测容量参数全心舒张末期容积（GEDV）、胸内血容量（ITBV）以及血管外肺水（EVLW）。,PiCCO测得的血流动力学参数范围,CI3.05.0L/(minm2)ITBVI8501000ml/m2EVLWI3.07.0ml/kgHR6090b/minCVP210mmHgMAP7090mmHgSVRI12002000Dynessec/(cm5m2),PiCCO的局限性,在主动脉瓣严重返流的病人，当温度指示剂经上腔静脉进入右心室后，不能完成正常从右室经肺到左心，后到主动脉的过程，而是反复地在左心室内循环，以至于远端的股动脉导管无法感知相应的温度变化，因此也无法绘制相应的热稀释曲线及提供相应的CO值供参考。,PiCCO在应用IABP的病人,由于IABP的导管可能因其球囊的搏动与PiCCO的动脉导管相接触，此时监护仪无法获得动脉波形，从而也就无法显示PiCCO的数值。当IABP处于工作状态时，监护仪获得的动脉波形要比正常的宽大，同时通过波形获得的心率值高于正常。当IABP处于待机状态时，PiCCO的值与热稀释法CO有较好的可比性。,IABP工作模式对两种心脏指数测定的影响,经食道多普勒超声心输出量监测（TED）,TED是近年无创血流动力学监测技术的重要进展1999，Arrow公司成功研制经食道多普勒超声心输出量监测仪HemoSonicTM100,经食道多普勒超声心输出量监测（TED）,HemoSonicTM100是M型超声与多普勒超声结合，通过测量降主动脉的直径和同一解剖平面上的血流速度，可以精确地连续测量单位时间内主动脉内的血液流量（ABF）。Bernardin等研究发现ABF与CO之间有高度相关性（=0.92），ABF的灵敏度高达96.6%，所以通过公式CO=ABF/70%可以计算出心输出量。BernardinG,JCritCare.1998,13(4):177-183.,TED与Swan-Ganz导管测定麻醉后CCO的比较(n=40,xs),TED可直接测量的参数,降主动脉血流加速度（ACC）峰值流速（PV）左室射血时间（LVET）ABF实时降主动脉直径（Diam）HR,TED可计算得出的参数,降主动脉血流量降主动脉每搏量心肌收缩性总心输出量体循环阻力（TSVR）心脏后负荷,TED的适应征,需要进行大型外科手术的病人非心脏手术的病人有心脏病史或心血管风险老年病人创伤病人血流动力学不稳定的病人ARDS或其他肺部疾病的病人多脏器衰竭的病人烧伤病人,TED的禁忌症,门脉高压征上消化道出血的病人食道手术后的病人食道化学性烧伤等引起食道狭窄的病人,胸电生物阻抗法（BioZ）,通过测量低幅、高频电信号经过胸腔时的阻抗变化来测量和计算血流动力学参数，包括每搏量和心排出量。特点：无创、连续、操作简便、高精确性、最大限度节省费用,BioZ可测量和计算的血流动力学参数,CO、CISV（每搏输出量）、SI（每搏指数）SVR、SVRI（外周血管阻力指数）VI（速度指数）、ACI（加速度指数）TFC（胸液水平）LVETPEP（射血前期）STR（收缩时间比率）LCW（左心做功）LCWI（左心做功指数）HR、MAP,总结,每种血流动力学监测方法都各有其优缺点，临床医师如何选择取决于其对血流动力学相关理论的理解、对病情变化的把握程度和对治疗的反应能力。尽管各种方法的绝对值有差异，但临床应连续观察血流动力学参数，重在看趋势，故同样有指导意义。,同一种疾病的不同阶段对血流动力学监测要求的水平不同，采取的监测方法也可能不同，有时甚至可用两种以上的方法同时进行监测。同一种疾病、不同病人有时需要不同的监测方法。同一种病人在不同水平的医疗单位选择的监测方法也可能不同。,目前，关于应用Swan-Ganz导管是否增加死亡率的问题有不同争论，国外也有很多学者发表了正反两方面的见解，未能达成一致。主要原因是没有排除多种干扰因素的影响，这可能正是我们今后工作努力的方向。我们认为目前Swan-Ganz导管仍然是对存在严重血流动力学改变的患者，进行治疗和监测的有效手段。其他监测方法也是有益的补充，有其不可替代的意义。重要的是