水电解质酸碱失衡护理.ppt

临床护理,水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理,2,概述（体液平衡的调节）水和钠代谢失调病人的护理钾代谢失调病人的护理钙、镁代谢失调病人的护理（自学）酸碱平衡失调病人的护理,主要内容,3,青壮年男性体液约占体重的60(女性55%)细胞内液占体重40(女性35%)；细胞外液均为体重的20细胞外液又可分为组织间液和血管内液组织间液约占体重的15；血管内液为血浆，占5,体液的分布,体液的分布与代谢紊乱,水代谢紊乱,电解质紊乱,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,5,细胞内液：骨骼、肌肉血浆细胞外液功能性细胞外液组织间液非功能性细胞外液：胸腔液；关节液；消化液等,体液的组成和分布,对维持机体水、电解质、酸碱平衡起重要作用,水平衡,水的来源：饮水、食物水、代谢水。水的排出途径：消化道、皮肤、呼吸道和肾。,7,体液平衡的调节,主要脏器：肾主要机制：神经-内分泌系统1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(ADH)恢复和维持体液的正常渗透压2.肾素-血管紧张素-醛固酮恢复和维持血容量,注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主。,8,体液渗透压的调节,细胞外液渗透压,下丘脑,ADH分泌,渗透压感受器,口渴中枢,肾远曲小管和集合管对水的重吸收,饮水,尿量减少,细胞外液容量渗透压动脉压,抑制,9,血液容量的调节,循环血量,肾素分泌,血管紧张素生成,肾上腺皮质分泌醛固酮,肾远曲小管对钠、水的重吸收,循环血量,抑制,（肾保钠保水排钾）,10,体液的组成和分布,体液中的离子分布:,Na+、CL-、HCO3-、Pr-,ECF,ICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr-,ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，280310mmol/L,11,钠钾的调节,主要是肾对钠钾的调节肾对血Na+的调节：摄多排多、摄少排少、不摄不排肾对血k+的调节：摄多排多、摄少排少、不摄也排因此，低钾血症更常见,12,体液酸碱平衡的调节,血液PH正常值是7.35-7.45体液的缓冲系统/缓冲对肺脏的调节：二氧化碳排出量的改变肾脏的调节：排酸保碱,13,体液代谢紊乱,容量紊乱,浓度紊乱,成分紊乱,水钠代谢失衡病人的护理,15,水、钠代谢失调病人的护理,等渗性（急性）缺水低渗性（继发）缺水高渗性（原发）缺水水中毒,水钠损失常相互连锁；Na+潴留常伴随着水的潴留：,16,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,17,护理评估,一、评估脱水性质（一）高渗性脱水失水多于失钠，血清钠150mmol/L；细胞外液渗透压增高310mmol/L；,18,病因,1水分摄入不足：长期饮食受限或停止，而未补充液体（仍无形失水）。2水分丧失过多：大量出汗；超常失水（如气管切开、大面积烧伤创面渗出、糖尿病大量渗透性利尿等）。绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。,19,病理生理,20,细胞内液减少为重细胞外液轻度减少,病理生理,21,22,临床表现,1基本表现主要包括四个方面。（1）一般表现：口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。（2）缺水体征：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征。（3）循环体征：当失水量达体重的5以上病人可出现脉搏细速、血压下降等循环功能不稳定的表现，严重时可发生低血容量性休克。（4）脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏迷以及体温调节功能异常所致的高热（又称脱水热）。,23,2.实验室检查尿常规：尿比重高；电解质：血清Na+150mmol/L；血常规：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。,临床表现,24,护理评估,一、评估脱水性质（二）低渗性脱水失钠多于失水，血清钠135mmol/L，细胞外液渗透压降低5.5mmol/L。,高钾性酸中毒,90,高钾血症心电图变化,T波高而尖，QRS波群增宽，QT间期延长。,QRS波群增宽,91,护理措施,去除病因，纠正酸中毒。根据血钾升高程度，采取不同措施。防治并发症。纠正高钾血症。,92,纠正高钾血症,轻度：禁钾-立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。（禁钾）重度：降钾。即刻降钾：10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖10ml5%氯化钙10ml+5%葡萄糖10ml（抗钾）迅速降钾：25%葡萄糖100200ml，每4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。5%碳酸氢钠100200ml。（转钾）最有效降钾：应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。血透或腹透。（排钾）,93,高钾血症与低钾血症,94,病例分析,董某，女，38岁，60kg，阵发性腹痛伴频繁呕吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少，以“急性肠梗阻”收住入院。查体：T37，P102次/分，BP88/62mmHg。实验室检查：尿比重1.023，血清钠137mmol/L，血清钾2.9mmol/L，血PH7.3,HCO3-为8mmol/L。心电图：T波低平，ST段下降，有U波。入院后又呕吐一次，约600ml。1对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断？2根据以上评估资料提出该患者最主要的护理诊断和预期目标，拟定其护理措施。,95,1重度低钾血症可引发呼吸困难，其原理是A脊神经麻痹B膈神经麻痹C呼吸肌麻痹D呼吸中枢受抑E呼吸肌张力下降2高钾血症心律失常时首要措施是静脉给予A等渗盐水B5碳酸氢钠C10葡萄糖酸钙D112乳酸钠溶液E50葡萄糖加胰岛素3低钾与高钾血症相同的症状是A心动过速B腹胀、呕吐C乏力、软瘫D心舒张期停搏E心电图T波低平4低钾血症常发生于A钾摄入减少B肾排钾减少C代谢性酸中毒D醛固酮分泌减少E钾进入细胞内减少5低钾血症时，最早表现为A软弱无力B肠麻痹C心动过缓D恶心呕吐E腱反射减退6低钾性碱中毒时出现反常性酸性尿，原因是A血中碳酸升高B钠、氢交换减少C肾小管对碳酸氢根再吸收增加D肾小管排钾减少，排氢增多E以上都不是,复习题,96,7高钾血症时，心电图的早期改变是AST段降低B出现U波CQRS波增宽DP-R间期延长ET波高尖，QT间期延长8男性，38岁，因绞窄性肠梗阻行小肠切除术，术后胃肠功能恢复不佳，持续胃肠减压，每日输葡萄糖液1000ml、葡萄糖盐水500ml。术后5天病人出现口渴、恶心、倦怠、尿少，无明显腹胀。检查血钠144mmolL，血氯102mmolL，血钾3mmolL。本病例可能存在的体液紊乱是A低钾血症伴低渗性脱水B低钾血症伴等渗性脱水C低钾血症伴高渗性脱水D高钾血症伴低渗性脱水E高钾血症伴等渗性脱水,临床护理教研室尤雪剑,酸碱代谢失衡病人的护理,98,酸碱平衡失调病人的护理,适宜的酸碱度维持内环境稳定维持正常代谢和生理功能机体对酸碱平衡有调节代偿能力,99,酸碱平衡的调节,肾,肺,HCO3H2CO3,PH7.4=,=,201,肾排出固态酸，作用慢而持久，是维持酸碱平衡主要器官,肺排出气态酸，快而调节有限,缓冲系统,通过解离、生成调节迅速、短暂、有限H2CO3=H2O+CO2,100,酸碱平衡的调节,HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-+H+=HPrHPO42-+H+=H2PO4-,主要缓冲系统,肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官,101,酸碱平衡失调基本类型,在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.45为碱中毒。pH值的生命极限为6.8和7.8。酸碱平衡失调四种基本类型：代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,102,混合型酸碱失衡（mixedacid-basedisturbance）,如有两种或两种以上酸碱失衡同时存在时，称混合型酸碱失衡。代谢性酸中毒呼吸性酸中毒（休克+休克肺）代谢性碱中毒呼吸性碱中毒（代碱+通气过度）呼吸性酸中毒代谢性碱中毒（肺病+幽门梗阻）代谢性酸中毒呼吸性碱中毒（休克+通气过度）思考：PH在正常范围内一定是酸碱平衡状态吗？,103,代谢性酸中毒病人的护理,健康史评估代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。其特点是体液中HCO-原发性减少，常见原因有：1产酸性-生成过多如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。2贮酸性-排出障碍肾功能不全致酸性物质排泄障碍。3失碱性如严重腹泻、肠瘘等大量丧失碱性液体。4转移性高钾血症。5高氯性酸中毒,护理评估,104,身体状况的评估（1）呼吸代偿呼吸深而快(Kussmaul呼吸)，有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味；（2）心肌抑制、血管扩张表现为心律失常、心音弱、血压偏低和颜面潮红，口唇樱桃红色；（3）中枢抑制H+增高可抑制脑细胞代谢活动，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。,代谢性酸中毒病人的护理,护理评估,105,辅助检查血气分析：血pH32mmolL；电解质：血清钾可下降；尿常规：缺钾性碱中毒可反常酸性尿。,护理评估,113,护理诊断与问题,1.意识障碍与代谢性碱中毒有关2.舒适的改变与碱中毒所致血Ca2+减少有关3.潜在并发症低钾血症,114,护理目标,1.水、电解质及酸碱失衡恢复正常，意识清楚。2.手足抽搐缓解，舒适感改善。,115,护理措施,1.观察监测：观察神经及精神方面的异常表现，监测血气分析及血清电解质浓度改变。2.配合医疗方案，积极控制致病危险因素。3.遵医嘱及时采取纠碱措施：对病情较轻的病人，一般补0.9%氯化钠溶液（纠正低氯性碱中毒）和适量氯化钾（纠正低钾性碱中毒）后，病情多可改善；对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵12g口服，每日3次。不能口服者可给0.1mol/L的稀盐酸溶液（极少用）缓慢静脉滴注。4.有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢注射。,116,呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的特点是体内CO2蓄积，致血液的PCO2增高，引起H2CO3原发性升高；,117,病因,任何使H2CO3原发性升高的因素均为呼吸性酸中毒病因，常见：呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等；呼吸道梗阻；胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；呼吸肌麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。,118,临床表现,常被呼吸困难、紫绀等呼吸功能障碍的表现所掩盖；呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果；当PCO28.66kPa时，可出现头痛、谵妄、昏迷。,119,除因：解除呼吸道梗阻，恢复与维持有效的通气功能，必要时行气管插管或气管切开术。氧疗。有呼吸道感染者遵医嘱应用抗生素。有呼吸抑制给呼吸兴奋剂。适当补碱：酸中毒较重者，遵医嘱适当应用三羟甲基氨基甲烷（THAM）。,护理措施,120,呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒的特点是血液的PCO2降低，引起H2CO3原发性下降；,121,病因,基本病因是肺换气过度从而使H2CO3原发性下降；常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。,122,临床表现,一般无特异表现。常兼有原发病症状、呼吸节律改变、碱中毒表现。大多数病人早期呼吸快而深，后转为浅而促或不规则，出现手足麻木、抽搐、肌肉震颤，并可有眩晕、胸闷、胁痛以及意识障碍等。,123,护理措施,以治疗原发疾病为主；调整呼吸机参数。必要时用纸袋罩住口鼻以增加CO2的吸入量，也可应用镇静剂，或给予含5CO2的氧气吸入。手足抽搐者可给10%葡萄糖酸钙缓慢静脉注射。,124,1关于代谢性酸中毒的病因，下面哪项不正确的是A代谢产酸减少BHCO3-浓度降低C氢离子排出减少D碱性物质丢失过多E酸性食物或药物摄入过多2关于代谢性酸中毒，以下哪项正确ApH上升、PaC02上升、HCO3-上升BpH上升PaC02下降、HCO3-下降CpH下降、PaC02下降、HCO3-上升DpH下降、PaC02上升、HCO3-下降EpH下降PaC02下降HCO3下降3机体调节酸碱平衡最迅速的一条途径是A肺的调节B血液缓冲系统C肾的调节血尿D神经一内分泌调节E细胞内外离子交换4代谢性酸中毒最典型的临床表现是A呼吸浅而慢B呼吸深而快CpH升高D尿液呈碱性E二氧化碳结合力升高,复习题,125,5酸碱中毒是指A体内碱储备过多B酸或碱的积聚或丧失C血糖大于或小于正常值D血钾浓度的升高或降低E血液pH大于或小于正常值6呼吸性酸中毒应先处理的问题是A控制感染B促进咳痰C单纯高浓度吸氧D给予碱性液体E解除呼吸道梗阻，改善换气7幽门梗阻所引起的持续呕吐可造成A低钾性碱中毒B低氯低钾性酸中毒C低氯低钾性碱中毒D低氯高钠性碱中毒E低氯高钾性碱中毒8关于代谢性酸中毒下列哪项正确A低钾血症引起B大量利尿引起C体内碳酸增高引起D大量呕吐胃内容物引起E体内碳酸氢根的减少引起9代谢性碱中毒治疗时输注等渗盐水是因为A恢复细胞外液量B等渗盐水内钠较血清钠低C增加尿中碳酸氢钠的排出D补充水分E等渗盐水含氯离子较血清氯离子含量高，纠正低氯碱中毒10引起代谢性碱中毒的最常见外科疾病是A幽门梗阻B结肠梗阻C高位小肠梗阻D低位小肠梗阻E肠系膜上动脉-,N合征,复习题,126,11男性，36岁，小肠破裂修补术后5天发生肠瘘，呼吸深快。查体：面色潮红，P110次分，BP：9060mmHg，腱反射减弱。实验室检查：pH7.20，血浆HCO3-15mmolL。(1)该病人酸碱失衡诊断为A呼吸性酸中毒B代谢性酸中毒C呼吸性碱中毒D代谢性碱中毒E呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒(2)首选治疗措施是A静滴生理盐水B静滴5葡