房颤药物治疗现状与进展_杨延宗.ppt

,（北方长城会）2011-06-04，17:0017:30,房颤药物治疗现状与进展Stateoftheartofpharmacologicaltherapyofatrialfibrillation,Campus1,Campus2,Campus3,关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤药物治疗有效性和一线地位关于对新III类药物的更多关注和期待关于房颤上游治疗”的研究热点与地位关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,US:1.18%ofpeople20years1,Europe:0.7%ofpeople55-50years;17.8%ofpeople85years2,NaccarelliGV,etal.AmJCardiol2009;104:1534-9HeeringaJ2006;27:949-53ZhangS.Heart2010;95:1052-5,China:0.74/0.72%ofmen/women35years3,近800万患者,预计2020年中国房颤人群将达到1500万,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,房颤:明显增加心血管事件和增加致残病死率,房扑/房颤心排量减少(25%)心房血流淤滞加重心房内压力进一步升高心房更加扩大心肌收缩力减弱心脏功能下降心衰（心动过速性心肌病）,主要原因：心房有效收缩功能丧失/心室率快和不规则,房扑/房颤心房血流淤滞心房血栓形成血栓脱落栓塞事件增加（16)致残致死,死亡率增加,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,房颤:明显增加心血管事件和增加病死率,GotoS,etal.AmHeartJ2008;156:855-63.,REACH登记研究:明确血栓栓塞或具有3项血栓栓塞危险因素的稳定门诊病人,沉重的社会经济负担增加:每年欧盟用于房颤治疗的花费高达135亿欧元,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,AFCost13.5billionannuallyintheEU,沉重的社会经济负担增加:理论上中国每年房颤治疗费用,普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB,300亿RMB/年,中国房颤年导管消融治疗费用:60000（元）x10000例=6亿RMB,关于房颤的庞大患者群和临床危害性,房颤药物治疗现状与进展,IA类IC类III类b-阻滞剂,电复律心房除颤器导管消融外科迷宫术,非药物,药物华法林阿司匹林非药物：心耳隔离或切除,窦性节律控制（抗颤）,心室率控制（控率）,卒中预防（防栓）,关于房颤节律与频率控制方案的选择,房颤药物治疗现状与进展,房颤治疗基本策略50年稳定未变,房颤药物治疗现状与进展,“律”于“率”策略孰优孰劣争论持续,基于药物治疗关于“率”与“律”的两个重要临床试验-AFFIRM/RACE,病死率,生存率,（随访3-5年）,关于房颤节律与频率控制方案的选择,结论：对于普通患者基于药物治疗房颤，以病死率和卒中为终点，“律”不优于“率”策略,大规模临床试验综合荟萃分析：AFFIRM,RACE,STAF,PIAF,HOTCAFE,综合终点（死亡和卒中）-频率控制策略优于节律控制策略(P=0.02)出血和血栓并发症两组无显著差别（p=0.28,p=0.90）,EuropeanHeartJournal,2005,结论：,房颤药物治疗现状与进展,“律”于“率”策略孰优孰劣争论持续,关于房颤节律与频率控制方案的选择,启示：即使对于心衰患者，基于目前AAD基础上，“律”策略仍未使患者受益,DenisRoy，NEJM，2008,心衰伴房颤1376例平均随访37个月,节律控制组住院率较高46%vs39%,p=0.0063,节律控制组心动过缓率高8.5%vs4.9%,p=0.0074,两组病死率、心衰和卒中率均无明显差异,AF-CHF试验-关于心衰伴房颤患者频率或节律控制研究,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤节律与频率控制方案的选择,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤节律与频率控制方案的选择,男，64岁，房颤持续1年，近2月出现心功能下降伴心脏扩大,“频率”控制策略：强调心室率达标的重要性（静息+运动）严格?宽松？,新指南：频率控制策略似为“优选”,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤节律与频率控制方案的选择,新指南：基于AAD的节律控制策略仍很无奈,规范了治疗策略和方法的合理选择,房颤药物治疗现状与进展,选择节律控制的原则：,1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在房颤发作的减少而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效,较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病老年持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段年龄较轻患者，特别是孤立性阵发性房颤，节律控制可能是较好初始治疗方案,建议共识：“律”与“率”策略地位同等、应依具体病例而定,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤节律与频率控制方案的选择,SAFE-T,Singhetal:NEnglJMed2005,665例持续性房颤,-800mg/天X2周（11.2克）-600mg/天X2周（19.6克）-300mg/天X1年/200mg/天,CTAF研究,Royetal:NEnglJMed,2000,403例阵发/持续性房颤,房颤药物治疗现状与进展,临床研究证实以胺碘酮为代表的AAD”律”控制的有效性,关于房颤药物治疗有效性和地位,节律控制组：服用胺碘酮占82%SR维持率：随访2年时80%/随访4年时73%,73%80%,房颤药物治疗现状与进展,临床研究证实以胺碘酮为代表的AAD”律”控制的有效性,关于房颤药物治疗有效性和地位,AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑!,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤药物治疗有效性和地位,房颤药物治疗现状与进展,AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑!,关于房颤药物治疗有效性和地位,房颤药物治疗现状与进展,AAD远非理想:-不一致的抗颤有效率、较多的安全性忧虑!,关于房颤药物治疗有效性和地位,房颤药物治疗现状与进展,2010-决奈达龙异军突起、广受关注,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,EURIDIS和ADONIS试验,首次房颤/房扑复发明显并持续减少,ERATO试验,可显著降低房颤心室率,明显降低极量运动后心室率,2010-决奈达龙异军突起、广受关注,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,房颤临床研究历史上的里程碑：ATHENA试验-对房颤患者终点事件影响,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,欧洲房颤新指南：房颤治疗目标更新,-首次把“住院”与“死亡,卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,近来的临床试验，尤其是ATHENA等试验的结果，使房颤开始转向到一个新的治疗领域。如ATHENA试验显示，相对于维持窦性心律本身，预防再住院对于患者和医生来说可能更重要，尤其是已经采取了其他改善预后的相关治疗措施的时候（抗凝、心室率控制、基础疾病治疗等）。,房颤治疗目的：缓解症状、减少住院，减少心血管事件、提高生存率！,2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南-决奈达龙成为房颤节律控制的IA类推荐,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位,无基础心脏疾病房颤的药物治疗选择,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南-决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位,根据合并的基础心脏疾病进行药物选择,关于对新抗房颤药物的关注和期待,房颤药物治疗现状与进展,2011ACCF/ACC/HRS指南更新-决奈达龙取代胺碘酮一线药物地位,关于对新抗房颤药物的关注和期待,决奈达龙用于心室率控制(IIa,B),全因死亡,全因死亡或心衰加重住院,诀奈达隆,诀奈达隆,安慰剂,安慰剂,心衰患者（可不伴房颤，NYHAII-IV级）诀奈达隆组310例，安慰剂组317例,诀奈达隆：适用于高危不稳定心衰患者-ANDROMEDA试验,早期死亡率,房颤药物治疗现状与进展,关于对新抗房颤药物的关注和期待,坚持应用ACEI/ARB,未用或中断应用ACEI/ARB,ACEI/ARB对终点事件累计发生率的影响,诀奈达隆：适用于高危不稳定心衰患者-ANDROMEDA试验,房颤药物治疗现状与进展,关于对新抗房颤药物的关注和期待,抗房颤新药维纳卡兰（Vernakalant）用于临床,ACT系列实验显示维纳卡兰疗效显著高于安慰剂,选择性的阻滞心房的钠和钾（Kur）离子通道,短程房颤90分钟内转复率约50%,转复时间中位数11分钟,转复时间中位数12分钟,转复时间中位数8分钟,Vernakalant：静脉应用90min内的房颤转复率4778%，,转复时间中位数14分钟,房颤药物治疗现状与进展,关于对新抗房颤药物的关注和期待,多通道阻滞剂,用于新发房颤的药物转律,房颤药物治疗现状与进展,关于对新抗房颤药物的关注和期待,2010欧洲房颤新指南-维纳卡兰有了一席之地,PedersenOD.Circulation1999;100:376-380/MadridAH.Circulation2002;106:331-336,ACEI/ARB/Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,仅为回顾性分析,房颤药物治疗现状与进展,ACEI/ARB/Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？,Siuetal.AmJCardiol2003;92:1343-1345,ACEI,Statin,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南上游治疗占据一席之地,上游治疗,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南上游治疗占据一席之地,关于房颤上游治疗”的研究热点与地位,房颤药物治疗现状与进展,2010欧洲房颤新指南上游治疗贯穿房颤治疗始终,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,新指南：新血栓风险评估系统:CHA2DS2-VASc评分,EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,新指南：基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略,一项主要危险因素或多于两项非主要危险因素口服抗凝药(华发林),评分2,评分=1,一项非主要危险因素口服抗凝药或阿司匹林.宜选:口服抗凝药.,评分=0,没有危险因素阿司匹林或不抗凝.宜选:不抗凝,IB,IA,IB,IA,IIaB,IIaB,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,房颤新抗拴策略的临床意义,1、细分了CHADS2分级中的0-1分群2、大大增加了“高危”和“”高分“群（如女性1分，65岁的高血压=2分65岁以上的女性高血压=3分）3、阿司匹林在AF抗栓中地位下降4、房颤抗栓最佳策略”全”或”无”(华发林or不抗凝),新指南：食道超声指导复律地位得到认定,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,达比加群：Rely研究,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,主要有效性终点,新抗凝药达比加群挑战华发林：Rely研究,房颤药物治疗现状与进展,关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略,两年内随机入组18,113名患者最少随访一年,最长随访三年，平均随访两年主要观察终点:卒中+全身性栓