营养治疗膳食医嘱执行路径

4.18.2.2（一）营养治疗膳食医嘱执行路径临床营养医师根据患者病情变化以及个体情况，开具营养治疗医嘱，负责营养治疗方案的制定。营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、肠外营养制剂。营养技师根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。营养技师、管理营养师应遵守营养治疗医嘱、营养处方核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。营养师应至深入各病区观察、随访住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况，尤其对制剂的浓度、温度、流速，插管冲洗、消毒等具体内容进行指导，确保营养治疗医嘱的有效执行。（2） 举例：制定的糖尿病膳食医嘱执行路径询问病史（）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。（）用药情况：是否用降糖药。（）饮食情况：摄入食物频度调查（近个月）。测算体型（）测身高、体重、腰围，计算标准体重。标准体重（）身高（）或标准体重（）身高（）（）计算体质量指数，根据附表（）判断体型：体质量指数（）体重（）身高（）附表中国成人超重和肥胖症预防控制指南（年） 项目体重过轻 体重正常 超重 肥胖体重质量指数(kg/m2) 18.518.523.92427.928腰围(cm)男性 85腰围(cm)女性 80查看化验单及相应检查（）空腹血糖（），餐后血糖（），糖化血红蛋白（），葡萄糖耐量试验：血糖胰岛素肽（分钟、分钟、分钟、分钟）。（）血脂：胆固醇（）、甘油三酯（）、高密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（）。（）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表、附表2）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。（）儿童型糖尿病：热能（年龄）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。儿童乙型糖尿病酌情而定。（）热能餐次分配：一日三餐（，）。（）肝功能全套。（）肾功能：尿素氮（）、肌酐（）、尿酸（）。（）尿微量白蛋白尿肌酐（）（）血压。（）眼底检查。（）心电图、超声心动图。（）片、等。4 计算热能及营养素摄入，制定营养处方附表2：糖尿病患者体型、劳动强度和热能摄入 劳动强度热能供给kcal/(kg*d) 消瘦正常超重卧床2025 152015轻 35302025中 403530重 45504035）对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（，）。（）各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表3 附表3糖尿病不同热量食物分配 热量(kcal)单位(份) 谷薯类蔬菜类肉类乳豆蛋油脂水果1200 14 612221140016 7132211600 18 8142211800 2010142212000 221214221产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。儿童乙型糖尿病酌情而定。（）热能餐次分配：一日三餐（，）。（）对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（，）。（）各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表。附表糖尿病不同热量食物分配注：单位份食物，产生热能。谷类份米面（干重）；蔬菜份叶菜类；肉类份瘦肉；乳豆类份牛乳；油脂份烹调油；水果份苹果。血糖控制不好时，可把水果个交换份换成粗杂粮份。具体饮食类型：糖尿病饮食。糖尿病患者饮食应注意：（）在主食摄入中适量选用粗杂粮（荞麦、燕麦、玉米等），。（）蔬菜中叶菜类选用最好达到全天蔬菜量一半，。（）红肉（猪、牛、羊瘦肉）用量。（）两餐之间食用水果，按附表方案选择。（）选用坚果（花生、核桃、腰果等）要扣除相应油脂摄入量。（）严格控制葡萄糖、蔗糖及甜点、饮料的食用。（）慎饮酒。糖尿病并发症（）糖尿病合并高脂血症实验室检查：血糖升高；血脂异常，如胆固醇（）升高、甘油三酯（）升高、高密度脂蛋白（）降低、低密度脂蛋白（）升高。根据附表计算热能。三大产能营养素占总热能比为：蛋白质，脂肪，碳水化合物，胆固醇。具体食谱类型：糖尿病低脂饮食。糖尿病合并高脂血症患者饮食还应注意以下几点：每日植物油。慎用油煎炸及富含脂肪食物（烧鸡、烤鸭、熏鱼等）。慎用荤汤（大排汤、蹄膀汤、鸡汤等）。慎用富含胆固醇食物（鱼仔、虾仔、蟹黄等）。增加黄绿色蔬菜（芹菜、菠菜、西兰花、胡萝卜等）摄入。增加菌藻类食物（香菇、木耳、蘑菇、海带、紫菜等）摄入。（）糖尿病肾病肾病三期（尿微量蛋白尿）：热能摄入对照附表计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质0，脂肪，碳水化合物。肾病四期（尿微量蛋白尿，肌酐、尿素氮升高，血压升高，血尿，下肢水肿等）：热能摄入对照附表计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病三、四期患者饮食除按以上糖尿病饮食应注意：优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量。慎用黄豆及其制品。若有浮肿、高血压，每日食盐（食盐酱油）。若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）：热能摄入对照附表计肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）：热能摄入对照附表计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为（非透析者）蛋白质，脂肪，碳水化合物。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病五期患者饮食还应注意以下几点：优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量。慎用黄豆及其制品。若有浮肿、高血压，每日食盐（食盐酱油）。若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。高钾血症限制富含钾食物摄入。缺铁性贫血者增加富含铁（动物血）摄入，每周次。选用纯淀粉食物（芋头、山药、土豆等）代替米面粉作为全天主食一部分。肾病五期尿毒症期（血液透析者）：热能摄入对照附表计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质，脂肪，碳水化合物。应选用富含铁、维生素、维生素的食物。（） 糖尿病酮症酸中毒：出现呼吸有烂苹果气味，尿液酮体（），甚至昏迷。应充分补充液体摄入及根据血浆电解质检查补充富含钾、钠的食物。具体食谱类型：糖尿病流质或半流饮食。营养咨询及营养教育指导纠正不良生活方式（合理的食用酒精饮料、饮茶、戒烟等），根据患者的生活方式（作息时间、运动情况、饮食特点等）针对性制订个性化营养处方并指导其执行。饮食治疗疗效观察对新诊断的型糖尿病患者，尤其对超重及肥胖者，无糖尿病并发症者可以先采用单纯饮食调整及运动治疗，周后血糖控制在目标范围，继续采用原饮食方案；并每月减轻体重，若血糖控制不明显，则在饮食调整基础上加用降糖药物，并减轻体重至理想体重的，以期达到糖尿病的控制目标，见附表4。附表4糖尿病控制目标指标 目标值HbAlc 血压 LDLC HDLC TG 尿白蛋白肌酐 （男性） （女性）运动分钟周对型糖尿病及合并糖尿病并发症的患者，实施饮食调整并使用胰岛素及其他治疗并发症的药物，以期达到有效控制血糖，延缓并发症的发展。对合并出现