急性胸痛的诊治.ppt

急性胸痛的诊断和治疗，心内科吴萧2013.6.2，急性胸痛的治疗原则，最危险、最紧迫的疾病的迅速排除，对危及生命的胸痛的诊断，纳入快速途径，消除低危险胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用，首先评估病情的严重性，确认致命疾病突然晕厥或呼吸困难血压。90/60胸痛评估，病史年龄及性疼痛部位疼痛的特征疼痛的时间和影响因素，缓解因子疼痛伴随症状的过去史，胸痛评估，体征-生命体征-血压，脉搏，呼吸-体温，心率-皮肤：湿热，皮疹，局部肿胀颈部：颈静脉老张，异常搏动，异常搏动皮肤和皮下组织疾病(1)皮炎、皮下蜂窝织炎：红色、肿胀、发烧、疼痛、压痛；(2)带状疱疹：病毒性疾病，皮肤神经分布，界限明显，大部分位于胸壁侧；误诊的简便性，气泡的发生，经过的2-4周2。神经系统疾病(1)肋间神经炎：刺痛、烧灼痛、沿肋间神经分布、局部压痛；(2)神经根痛：感染、中毒、新生压迫、神经根伸展引起的；(3)胸脊髓压迫：胸脊或胸脊髓本身的炎症、肿瘤、创伤或先天性异常等胸脊髓或神经根胸肋间神经痛；胸壁病变，3 .肌肉病变(1)创伤；(2)肌炎、皮肤肌炎；(3)流行性胸痛：由b组c病毒感染引起的流行病秋季伴有高烧、寒战。胸部、腹部肌肉突然疼痛、严重程度、用刀割伤、肌肉疼痛具有移动性，最终会导致呼吸困难，包括膈肌；4.骨关节炎强直性脊柱炎，颈椎滑脱，结核性胸椎炎，非化脓性肋软骨炎，骨肿瘤，白血病，创伤。胸部器官疾病、心血管疾病(1)冠心病心绞痛：主要是冠状动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜病和心肌病，它们会引起心绞痛。心肌梗塞：大部分冠状动脉斑块破裂，血栓和血管堵塞，导致心肌缺血坏死。(2)心脏瓣膜病二尖瓣狭窄，主动脉缩窄，不完全闭合引起的心肌缺血性胸痛，胸腔器官疾病，心血管疾病，(3)急性心包炎：严重的胸痛或胸闷，位于心脏前部，呼吸，咳嗽，根据姿势的变化，辐射痛，发烧心电图ECG:ST段抬高，血沉快速等；(4)先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄，原发性肺动脉高压等；(5)主动脉夹层动脉瘤：主动脉夹层退行性坏死，血液注入口中外层之间有血肿形成，撕裂的疼痛，心脏前区，等，腰部，高血压，休克可能发生；CT、MRI可减弱或消失一侧桡动脉波动。胸部器官疾病，6)肺动脉疾病肺栓塞和肺梗塞：周围静脉或心脏血栓形成后，肺动脉导致肺缺血缺氧引起的胸痛，表现为突然呼吸困难、胸痛、蓝色症、咳嗽、咯血等；肺动脉高压：Po2减少，冠状动脉灌注减少，发生心绞痛。(7)神经症：恐惧症、严重抑郁症、焦虑等引起的胸痛。但有机性病变除外。胸痛短，针灸样品，位置不固定，活动后可以缓解，并以硝酸甘油无效暗示治疗有效。，胸部器官疾病，呼吸系统疾病(1)胸膜炎胸膜炎：干性胸膜炎表现为刺痛或撕裂的疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音胸膜肿瘤：中皮瘤自发性气胸、血胸、(2)气管、支气管疾病支气管炎、(3)支气管肿瘤：炎症、结核、肿瘤、胸部器官疾病，3。食管疾病反流性食管炎食管裂孔食管憩室4。纵隔肿瘤：压迫神经、胸部、肋骨，导致持续疼痛；伴有呼吸困难、咳嗽、声音撕裂、吞咽困难、相对静脉压迫综合征等。腹部器官疾病，膈脓肿肝脓肿，肝癌胆囊痉挛胰腺炎消化性溃疡穿孔脾梗塞，疼痛部位，胸骨后：AP主动脉夹层食管疼痛心脏前区：AP心包炎肋骨软骨炎带状疱疹胸部侧：胸膜炎肺动脉栓塞肋间肌炎肝脏疼痛部位(左乳头下):功能性胸痛瞬间或15秒内：肌肉骨骼神经痛、食管裂孔、功能性疼痛2-10分钟：心绞痛10-30分钟：不稳定心绞痛30分钟或几小时持续：AMI心包炎主动脉夹层带状疱疹肌肉骨骼痛，诱导和缓解因素提示，心肌缺血性胸痛常由劳动或情绪兴奋引起，休息触摸或运动加剧胸痛：呼吸诱发过快，伴有症状，苍白、出汗、血压下降或休克。发现于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。伴有咳嗽和血液的胸痛-肺栓塞，支气管肺癌中的发烧-肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴有呼吸困难-AMI、肺栓塞、肺叶肺炎、自发性气胸、纵隔胸痛、吞咽困难等广泛病变的症状-食管疾病胸痛中的叹息、呼吸困难心电图，心肌标志物检测。肺栓塞(PE):发作突然胸膜炎、呼吸困难、中晕厥、休克、呼吸加快、心率加快；深静脉血栓(DVT)、血气分析(缺氧)、胸片、肺动脉造影检查动脉夹层(AD):撕裂胸痛后的背部、腹部、神经症状(中风、赫纳综合征)。心脏杂音的新出现，上肢血压不等；胸片(纵隔宽度)、血管造影、经食管b超检查。紧张性气胸(TP)患者出现严重呼吸困难，一口气坐下来呼吸。缺氧严重的人，蓝色症，烦躁，昏迷，甚至窒息。胸部摄影可以确诊。急性冠状动脉综合征，心肌梗塞预测因子年龄60岁，男性，心肌梗塞史。胸痛中心电图有正常或非特异性的变化，但与心梗/心绞痛病史一起出汗，挤压类似疼痛，向上肢、肩膀、颈部或下颌骨发射。具有男性或老年、糖尿病、高脂血症、心绞痛/心力衰竭史的急性冠状动脉综合征，疼痛的性质与部位心绞痛相似，但安静或睡眠中疼痛严重程度大、范围大、持续30分钟以上的患者，容易与烦躁、出汗、恶心、恐惧、死亡的少数患者的疼痛部位和性质不典型、急腹症混淆心电图异常。心肌酶升高会导致AMI，肺栓塞和症状。最常见的迹象是呼吸频率急剧增加、胸痛、无力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏病发。危险因素：老年人，长期卧床或不活动，最近的手术，恶性肿瘤，怀孕，创伤，过去血栓栓塞症的病史。心电图：急性肺动脉高压和右心室超载。胸片：肺不张、肺间质病变或胸腔积液或正常。血液检查：D-二聚体的检测对低风险患者有意义。螺旋CT:肺动脉造影显示壁血栓、轨道综合征和肺动脉完全闭塞的肺动脉内部分充电缺陷。肺动脉造影：PE的临床诊断金标准、威尔斯评分表、紧张性气胸、症状：突然撕裂或刀引起的胸痛/深呼吸/部位限制/严重呼吸困难、恐惧病史：经常有用力或呼吸停止的病史征：血压明显波动/气势/侧胸廓充盈症状：严重的胸痛/背部(例如突发撕裂)，没有放射/肿块吗啡效果/疼痛发作时有极限/晕厥史：在40岁以上男性中发现更多/90%以上高