急性缺血性脑卒中的TOAST分型标准

急性缺血性卒中的TOAST分类标准在临床上，定位和定性诊断急性缺血性卒中患者相对容易，但病因诊断相对困难。目前，国内外仍缺乏通用的病因诊断标准。急性缺血性卒中的肝素样药物治疗(TOSAT)亚型分类标准是目前国际公认的缺血性卒中病因分类标准。该标准来自一项多中心、随机、双盲、对照临床研究。TOAST亚型分类标准侧重于缺血性卒中的病因分类，根据该分类方法提出的大、小血管病变理论在脑梗死的发病机制研究中发挥了重要作用1。自该标准于1993年发表以来，24它已被临床广泛认可。目前，牛津郡社区卒中计划(OCSP)也常用于脑血管疾病的分类。OCSP完全根据患者的临床症状和体征进行分类，从而在影像学不能清晰显示梗死灶时判断病灶位置和病情严重程度，具有快速、简便、重复性好的优点5。随着神经影像技术的发展，梗死灶的位置和大小可以清晰准确地显示出来，从而产生影像分类6。在各种临床和影像学分类方法中，哪种分类标准在判断脑梗死的病因、预后和指导治疗方面最准确，是一个备受临床关注的问题。TOAST亚型分类标准侧重于缺血性卒中的病因分类，具有良好的临床应用可靠性。因此，TOAST分类方法已被广泛应用于临床实践。采用TOAST分类标准对缺血性卒中的临床表现、转归、康复等方面的研究结果也表明，它有助于临床医生在针对不同亚型缺血性卒中患者的治疗和康复措施中更有针对性7。1 TOAST亚型分类标准根据临床特征、影像学和实验室检查，TOAST将缺血性卒中分为5种类型，各有不同的病因。具体分类标准如下。1.1颈动脉超声检查发现大动脉粥样硬化性卒中(LAA)患者存在颈动脉闭塞或狭窄(狭窄动脉横截面的50%)。血管造影或磁共振血管成像显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄50%。它的发生是由动脉粥样硬化引起的。具有以下表现的患者对LAA的诊断有很大价值。(1)在医学史上有许多短暂性脑缺血发作(TIA)，大多发生在同一动脉供血区。(2)失语症、忽视、运动功能障碍或小脑和脑干损伤；(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏微弱、两侧血压不对称等。(4)脑CT或MRI检查可发现大脑皮质或小脑损害，或直径1.5厘米的皮质下和脑干损害，这可能是潜在动脉粥样硬化引起的缺血性卒中。(5)彩色超声、经颅多普勒超声、磁共振血管成像或数字减影血管造影检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支，狭窄或闭塞率为50%；(6)应排除由心源性栓塞引起的中风。1.2心源性脑栓塞(CE)是指由各种心脏疾病引起的脑栓塞，可产生心源性栓塞。(1)临床和影像学表现与LAA相似；(2)在病史中多次出现短暂性脑缺血发作或中风及其他部位栓塞和多个脑血管供血区；(3)存在心源性栓子的原因和至少一种心源性疾病。1.3小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)患者的临床和影像学表现可以用以下三个标准之一进行诊断。(1)腔隙性脑梗死有典型的临床表现。影像学检查显示，与临床症状相对应的中风病灶最大直径为1.5厘米；(2)临床上有不典型腔隙性脑梗死症状，但影像学上未见相应病变。(3)临床上有不典型腔隙性脑梗死表现，影像学检查发现与临床症状一致的1.5 cm病变。1.4其他原因引起的缺血性卒中在临床上较为少见，如由感染、免疫、非免疫性血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病和药物滥用引起的急性脑梗死。此类患者应进行临床、CT或MRI检查，以显示急性缺血性卒中的病灶以及病灶的大小和位置。血液病患者可进行血液检查，大小动脉疾病和心源性中风应排除在外。1.5这类不明原因缺血性卒中(SUE)患者的病因无法通过多项检查找到。LAA、CE和SAA是上述五种病因分类中常见的临床类型，应引起重视。本病在临床上较为少见，因此在病因分类上应根据患者的具体情况进行个体化检查。2.TOAST亚型分类标准的可信度TOAST亚型分类标准在早期临床应用中的可靠性较低，仅达到50% 70%。由于成像技术的不断发展，如CT、MRI、扩散加权成像(DWI)等应用，早期缺血性卒中亚型分类与最终亚型分类的符合率显著提高。例如，经颅多普勒检查可将缺血性卒中早期TOAST分类的可靠性从48%提高到60%，DWI可将早期TOAST分类诊断的符合率提高到80%，磁共振血管成像可将符合率提高到94%。这种联合检查对LAA和SAA尤为重要，可将LAA和SAA的早期诊断符合率分别从56%和35%提高到89%和100%(6，8)。TOAST亚型分类标准是缺血性卒中早期病因的分类，具有一定的临床价值。然而，临床研究表明，仍有一些患者在发病3个月后难以获得明确的TOAST诊断4。原因可能是TOAST分型侧重于病因诊断，而病因诊断的建立需要一定的检查、观察和随访时