4发绀、水肿、腹痛、腹泻.ppt

聊城职业技术学院护理学院内科教研室,健康评估HealthAssessment,苏培聊城职业技术学院护理学院内科教研室,发绀（cyanosis）,案例患儿，男性，出生8小时，无诱因出现四肢及躯干皮肤发绀，口腔黏膜青紫，经保暖发绀无减轻。体检，一般情况尚好，听诊心前区可闻及杂音。经检查诊断为室间隔缺损。试分析：1.该患儿的主要症状是什么？2.患儿发绀的主要原因有哪些？3.该患儿的相关护理诊断有哪些？,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,概念,指血液中还原血红蛋白增多皮肤与粘膜呈现青紫,广义的发绀,包括由于异常血红蛋白衍化物（如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）,皮肤粘膜青紫现象,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,部位,发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂和甲床等处较明显易于观察。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,发生机制,1、毛细血管血液中还原血红蛋白量增多超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫绀。2、血液中异常血红蛋白衍生物增多。当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现紫绀。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因与临床分类,（一）血液中还原血红蛋白增多1、中心性发绀2、周围性发绀3、混合型发绀（二）血液中含有血红蛋白衍化物,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因、发生机制与临床表现,原因,肺性紫绀,心性混血性紫绀,如呼吸道阻塞；肺部疾病（肺气肿、肺淤血、肺水肿)胸膜疾病肺血管疾病（肺栓塞),如法鲁四联症,中心性发绀,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因、发生机制与临床表现,发生机制,动脉血氧饱和度血红蛋白氧含不足,心肺疾病,临床表现,全身性,皮肤是温暖的,除四肢与颜面外还累及粘膜与躯干皮肤,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,中心性发绀,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因、发生机制与临床表现,原因,淤血性周围性紫绀,缺血性周围性紫绀,如右心功能不全慢性缩窄性心包炎血栓性静脉炎等,如严重休克肢体小动脉强烈收缩（如遇寒冷时），如雷诺病,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,周围性发绀,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,2、周围性发绀：,发绀部位,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因、发生机制与临床表现,发生机制,过多的血红蛋白被还原,周围血液循环障碍,临床表现,多发生在末梢部位,皮肤温度是冷的,如手指或足趾、鼻尖及耳廓等处,加温或按摩使之温暖后发绀可消退,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,周围性发绀,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因、发生机制与临床表现,原因为前二者并存，可见于全心功能不全时，因左心功能不全，肺淤血、肺水肿，使血液在肺内氧合不足，加上右心功能不全，造成周围血液回流障碍，血液在周围毛细血管中脱氧过多所致。,(）血中还原血红蛋白增多（50g/L）,混合性发绀,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,中心性发绀与周围性发绀的鉴别诊断,_中心性发绀周围性发绀_原因严重呼吸系统疾病，静脉淤血，动脉缺血发绀型先天性心脏病临床除四肢与颜面外，多发生于末梢部位，还累及粘膜与躯干的皮肤，如手指皮肤、鼻尖及耳廓皮肤温度是温暖的等处，皮肤温度是冷的_,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,杵状指,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因、发生机制与临床表现,原因,药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）,临床表现,紫绀呈骤然出现病情严重静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C可使紫绀消退,高铁血红蛋白血症（30g/L）,（二）血液中含有异常血红蛋白衍化物,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因、发生机制与临床表现,原因,药物或化学药品中毒所致(如亚硝酸盐、非那西丁、伯氨喹啉、苯胺等）但须有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条件,临床表现,持续时间长，可达几个月或更长血液成蓝褐色,（二）血液中含有异常血红蛋白衍化物,硫化血红蛋白血症,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,亚硝酸盐中毒主要表现为:,口唇、指甲及全身皮肤、粘膜等全身性紫绀与紫绀严重程度不相一致的缺氧。伴有头痛、头晕、乏力、胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现意识丧失、烦躁不安、昏迷、呼吸衰竭、死亡。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,预防措施,主要是到正规商业网点购买食盐，不要使用来历不明的“盐”类物质；集体食堂尤其是学校食堂。不吃变质蔬菜。切勿把亚硝酸盐当作食盐。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,护理评估要点,1.查询与发绀相关的疾病病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄入史。2发绀的特点及严重程度。3发绀对人体功能性健康形态的影响4.诊断、治疗和护理经过,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,相关护理诊断,活动无耐力：与心肺功能不全致机体缺氧有关。低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气及弥散功能障碍有关。气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,水肿(edema),案例患者，男性，72岁，退休干部。因“反复双下肢水肿13年，加重6h”入院。患者13年前开始反复出现双下肢凹陷性水肿。清晨减轻，夜晚加重。伴有心慌，气促，时常有夜间胸闷，坐起后症状减轻，多次来院就诊，诊断为右心功能不全。此次因劳累后患者6h前再次出现上述症状，前来就诊。试分析：1.该患者的突出症状是什么？发生机制是什么？2.能引起上述症状的原因有哪些？3.该患者的主要护理诊断有哪些？,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,概念,概念：在人体组织间隙中有过多的液体聚积称为水肿。水肿可分为全身性与局部性水肿当维持体液平衡的因素发生障碍时，出现组织液生成大于回吸收，则可产生水肿,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,显性水肿（凹陷性水肿）,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,发生机制,血管,组织间隙,毛细血管内静水压,血浆胶体渗透压,组织间隙机械压,组织液胶体渗透压,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,发生机制,（）钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等。（二）毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。（三）毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。（四）血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。（五）淋巴回流受阻，如丝虫病、血栓性静脉炎等。,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因与临床表现,1、心源性水肿：主要是右心功能不全的表现。水肿的特点是首先出现于身体下垂部分，尚有颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高，甚至出现胸、腹水、心包积液等。,全身性水肿,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因与临床表现,2、肾源性水肿：是肾炎的主要体征之一，急性肾小球肾炎的早期，晨起时常有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身性水肿。肾病综合征的全身性水肿最明显。甚至出现胸、腹水。,全身性水肿,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因与临床表现,3、肝源性水肿：肝硬化失代偿期水肿主要表现为腹水，其水肿也首先出现于踝部。,全身性水肿,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因与临床表现,4、营养不良水肿：由于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症，而致水肿。水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。,全身性水肿,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因与临床表现,5、其他：粘液性水肿：为非压陷性水肿，由于组织液中含蛋白较高之故，颜面水肿较明显；经前期紧张综合征：可有轻度水肿，常伴乳房胀痛及盆腔胀痛，月经后水肿自然消退；药物水肿：可见于用药期间如肾上腺皮质激素、雄、雌激素、胰岛素、甘草制剂等；特发性水肿：主要表现在身体下垂部位，几乎只发生于妇女，原因不明，可能与内分泌功能失调有关。其它，妊娠中毒症、硬皮病、血管神经性水肿等。,全身性水肿,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因与临床表现,1局部静脉回流受阻所致水肿，可见于上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉皿栓形成、下肢静脉曲张等。2淋巴回流受阻所致水肿主要由丝虫病引起，表现为下肢皮下纤维组织增厚，皮肤粗糙、变硬，称为橡皮肿。,局部性水肿,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别诊断,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别_鉴别点肾源性水肿心源性水肿_开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从下垂部位开始而延及全身发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病征肾病病征：如高血压、心功能不全病征：如心脏增大蛋白尿、血尿、管型尿、心杂音、肝肿大、静脉压增高眼底改变等等_,腹痛、腹泻,案例：患者，男，28岁，卡车司机。突发上腹剧烈痛3h入院。患者于3h前进食后突感左上腹剧痛，随后全腹疼痛难忍。急查：板状腹、反跳痛，肝浊音区消失。初步诊断为胃穿孔。既往有消化性溃疡病史。试分析：1.该患者的突出症状是什么？2.能引起上述症状的主要原因是什么？3.该患者的主要护理诊断有哪些？,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,腹痛为临床常见症状之一，可为功能性紊乱，也可为器质性疾病引起。急性腹痛多突然发生，慢性疾病起病隐匿。病因：1.胃、食管疾病2.肠道疾病3.肝胆、脾疾病4.胰腺疾病5.腹膜、腹壁疾病6.腹腔血管疾病7.胸部疾病8.全身性疾病发病机制：1.内脏性疼痛2.躯体性疼痛,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,3.牵涉痛临床表现：于病变性质、部位、原因及诱发因素等有关消化性溃疡-胸部炎症-溃疡穿孔肠梗阻-胃癌-胆管胰腺疾病-小肠-胆石症-结肠-胆道蛔虫症-急性阑尾炎急性胰腺炎-结肠癌-急性弥漫性腹膜炎,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,护理评估要点1.查询健康史，明确原因及诱因。2.腹痛的急缓、部位、性质、与进食排便的关系。3.腹痛对人体功能性健康状况的影响。4.诊断、治疗与护理经过。相关护理诊断1.疼痛2.焦虑3.恐惧,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,排便次数增多粪质稀薄、水分增加可混有未消化食物、粘液、脓血,概念,腹泻,急性腹泻,慢性腹泻,病程2月,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,腹泻发生机制,腹泻的四大病理生理学因素,肠粘膜分泌过多,大量渗出,肠粘膜吸收障碍,肠蠕动过快,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,病因,（一）急性腹泻,肠道慢性疾病胃、肝、胆、胰疾病全身性疾病药物副作用,肠道急性疾病或慢性病急性发作急性中毒全身性疾病,（二）慢性腹泻,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,临床表现,急性腹泻,急、短、10次/d,慢性腹泻,慢、长、数次/d,1.急、慢性腹泻的表现,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,2.不同类型腹泻的特点,渗透性和吸收不良性腹泻,含不消化食物、有恶臭、可无腹痛、禁食可缓解,分泌性腹泻,水样便、无脓血及粘液、量大、多无明显腹痛,渗出性腹泻,有脓血或粘液、多有腹痛及发热,肠蠕动增强性腹泻,无脓血和粘液、多不伴有腹痛,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,3.局部与全身表现,急性严重腹泻,脱水电解质紊乱代谢性酸中毒,长期慢性腹泻,营养不良,排便频繁,肛周皮肤糜烂及破损,聊城职业技术学院护理学院内科教研室,护理评估