头痛的鉴别诊断18672ppt课件

东昌府人民医院李孟文,Headache,头痛,头痛(headache)指局限于头颅上半部即眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛面痛(Facialpain)指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛,概念,.,2.继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头颈部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因内环境稳态失衡的头痛11)因颅!颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12)因精神疾病的头痛,头痛的分类国际头痛分类第二版（ICHD-）（2004年）（三类14组）,1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛,3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13)颅神经痛、中枢性面痛14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛,.,头痛的鉴别诊断,.,头痛疾病的鉴别诊断要点,1.头痛的发病形式和经过突然发生的突发病(蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等)数小时数日内进展的急性发病(细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等)在数周内进展的亚急性发病(结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等)在数月内逐渐加重的慢性发病(脑肿瘤等)长期反复发作(偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等),.,2.头痛的部位、性质和程度头痛的部位：一侧性(偏头痛!丛集性头痛)两侧性(紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎!脑肿瘤)局限性(颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病)在性质和程度方面：与脉搏同步的搏动性跳痛(偏头痛!丛集性头痛)非搏动性头痛(紧张型头痛)刀剜样或者锥刺样痛(丛集性头痛)从未经历过的剧烈疼痛(蛛网膜下腔出血),头痛疾病的鉴别诊断要点,.,3.持续时间、频率和日内变化头痛的持续时间：瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛)持续数小时(偏头痛、丛集性头痛)持续数日(反复发作性紧张型头痛!脑膜炎)持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛)每日几乎定时反复发作(丛集性头痛)1个月23次发作(偏头痛)午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛)清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤),头痛疾病的鉴别诊断要点,.,4.先兆和伴随症状先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等(先兆偏头痛);伴随症状包括：一侧上肢或下肢的无力(偏瘫性偏头痛)与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状(丛集性头痛)发热(脑膜炎)呕吐、光或气味过敏(偏头痛)风湿性多发性肌痛或视力障碍(颞动脉炎)等,头痛疾病的鉴别诊断要点,.,5.诱发因素和加重因素偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,会在咳嗽用力时疼痛加剧脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛,头痛疾病的鉴别诊断要点,.,6.家族史和既往史偏头痛有家族史者较多既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病等,头痛疾病的鉴别诊断要点,.,7.查体时的注意要点在问诊基础上,进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无,必须做太阳穴压迫试验,并观察有无视乳头水肿。,头痛疾病的鉴别诊断要点,.,偏头痛Migraine,.,(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的36倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因,病因,(2)内分泌与代谢因素:女性易患，常始于青春期月经期发作加频、妊娠期有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不60次/min为限,治疗,副反应:抑郁低血压不能耐受活动阳痿等禁忌证:哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2.预防性治疗,.,(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2.预防性治疗,.,(3)抗癫痫药丙戊酸(valproate)成人400600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌卡马西平(carbamazepine)托吡酯(topiramate),治疗,2.预防性治疗,.,(4)钙通道拮抗剂普通型&典型偏头痛均有效氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次尼莫地平(nimodipine)2040mg口服,23次/d异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2.预防性治疗,.,丛集性头痛ClusterHeadache,.,至今不清楚，可能与下丘脑功能障碍有关,病因&发病机制,.,临床表现,特点:从集性发作的一侧眶周剧烈头痛家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性45:1在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min2h开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂饮酒&血管扩张药可诱发几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒每年春秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛,.,根据特征性的临床表现，排除器质性疾病，通常可确诊,诊断,.,治疗,吸氧(100%氧气810L/mim,1015min)舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药,发作期预防复发美西麦角(methysergide)28mg口服,1次/d钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,.,紧张型头痛Tension-typeHeadache,.,病理生理机制尚不清楚，可能与多种因素有关肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血细胞内外钾离子转运障碍CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍,病因&发病机制,曾认为与应激、紧张、抑郁等所致的持续颈部及头皮肌肉收缩有关，近年来研究多认为是继发现象，而非原发因素,.,是临床最常见头痛，约占头痛病人的40典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长而增加两性均患,女性多见,临床表现,.,临床表现,部位以双侧颞部和或额部、后枕部为主非搏动性头痛,持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感不伴前驱症状轻中度疼痛，日常活动不加重发作较频繁，甚至每日发生，称慢性每日头痛(dailychronicheadache)可有头痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩背部肌肉僵硬感，捏压肌肉时感觉舒适,常伴头昏失眠焦虑&抑郁,.,诊断,国际头痛协会最新的分类和诊断标准,（一）发作性紧张性头痛1符合下述2-4项，发作至少10次以上。头痛时间：小于180天/年，小于15天/月；2具有以下特征，至少2项：（1）压迫性或紧缩性疼痛；（2）轻度或中度疼痛；（3）双侧性疼痛；（4）日常活动不加重疼痛；3具有以下2项：（1）无恶心或呕吐；（2）无畏光或和畏声或仅有二者之一。4至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（2）病史和（或）内科检查和（或）神经系统检查，虽然提示有某种疾病，但经相关的检查已排除,.,诊断,国际头痛协会最新的分类和诊断标准,（二）慢性紧张性头痛1符合下述2-4项，头痛时间大于等于6个月2具有下列疼痛特征，至少2项：（1）压迫或紧缩性；（2）轻度或中度；（3）双侧性；（4）上楼梯或日常活动不加重。3具有以下2项：（1）无呕吐；（2）具有下列症状之一：1）恶心；2）畏光；3）畏声。4至少具有下列之一：（1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（2）病史和（或）体检和（或）神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的实验室检查已排除；（3）虽然有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系。,.,本病许多治疗药物与偏头痛相同急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效心得安对某些病例有用失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服心理治疗、物理疗法可改善症状,治疗,.,头痛的鉴别诊断,特发性头痛是反复发作的头痛大多数偏头痛为单侧，丛集性头痛亦然偏头痛和丛