颈内动脉内膜切除术

颈内动脉内膜切除术,CarotidEndarterectomy,CEA,背景,大量的临床实验已经证实，无论是有症状还是无症状的颈动脉狭窄病人，颈动脉内膜切除术均能有效地预防卒中在美国每年进行约10万例的颈动脉内膜切除手术，但在我国仅为数百例，与我国人口数量还极不成比例。就诊的病人数量有限，但医院在接收病人和推广相关知识等方面也有欠缺，尤其是后者。,影像学检查,对于颈内动脉粥样硬化斑块的影像学研究仍集中为：B超MRA、MRICTADSAECT,影像学检查超声,B超是公认的筛选检查手段国外许多学者认为是一种可靠的确诊手段并将其作为手术唯一依据，但目前国内还不能以此为根据来决定手术。除术前检查外，尚有一些学者利用其进行术中检查，以确定手术效果并及时发现问题及时纠正手术。B超作为常规查体项目，对中老年病例来说是简便易行和经济的初选检查手段，对颈动脉的早期病变，尤其是无症状者更可提早发现并动态追踪。B超还是术后随访的重要手段，特别是双功超声检查（duplex）是复查随诊的常用工具。,影像学检查MRI和MRA,具有无创的优点可显示血管横切面上阻塞的程度。有相当多医生依据MRI和MRA结果决定是否实施手术，也有报告认为其与实际的血管狭窄程度间有偏差，因而仍推崇DSA为决定手术与否的金标准可显示颈动脉粥样硬化斑块本身的，对术前判断是否为溃疡型斑块及决定手术方式具决定性意义。（斑块的厚度、破裂程度；斑块内的出血、坏死和钙化等）术后复查和随访手段。,影像学检查CTA,具有无创的优点具有立体感是基于血流的影像，而不是反映的血管壁本身辅助诊断意义术后复查和随访手段。,影像学检查DSA,有创性与实际的血管狭窄程度间无偏差并不提供斑块厚度的信息多数人仍推崇血管造影为决定手术与否的金标准,影像学检查ECT,对比术前术后局部脑血流量的改变,术前,术后,颈动脉内膜切除术(CEA)的手术适应症:,反复发作性（在4个月以内）的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作（TIA），或轻度无残疾的完全性脑卒中（CS）,以及同侧狭窄程度70%者全身状况较好的无症状性狭窄60%者双侧颈动脉狭窄者：1）有症状的一侧先手术；2）症状严重的一侧伴发血流动力学明显改变的一侧先手术一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者选择手术应慎重急诊颈动脉内膜剥脱术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消失、颈动脉近端严重狭窄（90%）或完全闭塞者,麻醉方式的选择尚有争议,局麻局部浸润或颈丛阻滞或是两者结合可防止病人脑抑制而产生的低血压通过实时观察病人的反应而随时决定是否实施术中分流全麻无法确定放置术中分流管的最佳时机，常出现诸如低温、高低碳酸血症以及血压增高等不利因素对于有心脏疾患的病人施行全麻还存在继发心脏病发作的危险。可大大降低术后并发症Peitzman等报告226例局麻行颈动脉内膜切除手术的死亡率仅为0.9%，神经功能障碍率也仅为0.9%，远远低于全麻下手术的结果。,麻醉方式的选择尚有争议,全麻可使病人在手术中完全松弛并静止，镇痛效果好，脑代谢也降低，气道可以控制，脑血流可提高。可通过监测来辅助判定是否有脑缺血发生，术中脑电图、duplex以及颈内动脉反流压等,手术切口,颈内动脉的显露,颈内动脉的显露,颈内动脉的显露,颈内动脉的显露,颈内动脉的显露,颈内动脉的显露,传统术式,翻转式颈动脉内膜剥脱术（CEEA）（尚不普遍）,zhangd:可能是剥除斑块后血管外膜有所扩张而又没有缝合血管远端的影响。如能有效增加颈内动脉管腔并降低再狭窄率，翻转式颈动脉内膜剥脱术确实是一种比较理想的术式。与传统的颈动脉内膜剥除术相比，该术式尚不普遍,CEEA与传统术式比较,避免了纵行切开颈动脉无需在颈内动脉远端最狭窄处进行缝合，从而避免了因缝合导致的管径狭窄术中直接测量颈内动脉管径，缝合后颈内动脉管径有所增大对于动脉管径较小的病人，不必用补片进行修补，简化了手术过程更适于伴有动脉硬化的过长、扭结或弯曲的颈内动脉缺点主要是：在需要术中转流时，切断的颈内动脉较难插入分流管,高位颈内动脉的显露,双侧颈总动脉的起源不同，但在颈部走行基本对称双侧颈动脉分叉位置因人而异，非绝对对称通常颈动脉分叉位于下颌角下约2.5cm处随着年龄的增长，血管的弹性减低，主动脉弓渐扩张且长度逐渐延长，因而其高度亦逐渐上升，老年病人的颈动脉分叉位置也相应上升需要行颈动脉内膜切除术的病人通常年龄偏高，高位颈动脉分叉者常见尽管该处粥样硬化斑块常局限于颈内动脉远端3cm以内，但也有位置较高者,颈动脉分流管的放置,目前普遍认为维持正常的血碳酸浓度和血压是最好的脑保护方法，当前争论主要集中于是否需要术中分流的问题上。主要有三种观点：常规应用选择性应用不用,颈动脉分流管的放置常规应用术中分流的依据,由于术中颈动脉阻断有可能发生神经系统并发症颈动脉阻断时间与神经系统并发症之间关系密切术中分流保证了血流灌注，延长手术时间避免了技术不熟练带来的不良结果。,颈动脉分流管的放置,内置分流法：颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉分别阻断，在充分切开颈内动脉和暴露斑块后在颈内动脉内置入分流管；当见有血液回流时，分流管的近端也随之置入颈总动脉内，且两端分别固定。此时需特别注意保证颈内动脉有血液回流，以免将空气和碎片冲入颈内动脉。在完成了动脉内膜切除术后，在分流管上进行缝合，在中间需留出一节以便拔出分流管。外置分流法：如果内分流术有困难，尤其是妨碍手术操作时可用。动脉的切开必须远离斑块的远端，然后将分流管的远端置入颈内动脉内并扎紧，注意需见有明显的回流血；继而将分流管的近端置入颈总动脉内，注意排空颈总动脉内的积气以避免栓塞，扎紧近端，正向血流便告建成。,常规术中分流存在的问题,颈内动脉远端的切开范围要大，增加了损伤；若动脉切开不充分，就不能看清远端的内膜瓣，有可能造成栓塞和卒中；分流管的置入还会造成内膜的直接损伤；残存于分流管内的空气和粥样硬化斑块碎片还有可能随血流入脑造成栓塞。仅因10%15%需要分流的病例而让其他85%90%无须分流者去冒这些风险价值不大。而且很多报道不用术中分流也得到较好的结果，甚至好于术中常规分流。,颈内动脉残余压力测定,颈内动脉反流压代表了一侧颈总动脉阻断后对侧血供的灌注压，阻断后的耐受程度之间密切相关；颈内动脉反流压低于25mmHg时，病人出现脑血供下降不能耐受颈内动脉阻断，并以此作为术中应用分流的指征（无脑梗塞史）。本法精确性和可靠性不高，但简便易行。,术中实时脑电图监测（应用广泛）,麻醉状态下基础脑电图有两种模式：对称和连续不对称波。颈动脉阻断时EEG的主要表现：大约有24%的病人术中颈动脉夹闭后出现EEG的改变，其严重程度随血流下降的程度而变化。总之，术中EEG的应用使得因缺血导致的脑功能改变得以实时监测，并及时提供了术中分流的指征，使得动脉内膜切除更加安全。,关于补片,若颈内动脉较细，在完成动脉内膜切除后由于缝合有造成狭窄的危险时，需考虑修补。补片材料自身的如大隐静脉等（多倡用）合成的材料存在问题延长了手术、增加了阻断时间，发生缺血的危险局部动脉扩张和动脉瘤形成的报道斑块远端的修补缝合会导致该处动脉管径缩小,术后再狭窄,CEA疗效取决于术后动脉的通畅程度术后早期再狭窄发生率0.8%5%手术的问题抗凝治疗不足手术数月（年）以后再狭窄以内膜改变为主要机制再狭窄大于50%的发生率平均为12%再狭窄在女性更多见绝大多数再狭窄局限于手术区,术中血管造影评定手术效果,术中直接及时评估手术效果最理想C型臂等X-线设备也可很好地完成术中造影可经颈动脉手术部位的近端直接穿刺进行造影中发现