呼吸机参数的选择.ppt

小儿机械通气,小儿机械通气,机械通气参数的选择,3N2L原则：3N:正常频率，正常VT，正常I：E比2L:低压力，低氧浓度氧分数（FiO2）先用高浓度氧（0.71.0）以便迅速纠正低氧血症，逐渐降到0.60.4以下防止氧中毒。严重ARDS使用高浓度氧仍不能纠正低氧血症时，应综合调节FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦应避免气压伤。,小儿机械通气,容量参数,气体流速（Flow）Lmin或L/秒)流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒)压力限制通气模式时最佳气体流速由于回路内压力上升气体被压缩，无套囊导管声门周围漏气，最佳气体流速为：PIP呈方波CPAP波动不超过0.2kPa。容量限制通气模式时气体流速调节VT=流速吸气时间,小儿机械通气,容量参数,潮气量（TidalVolume，VT）：压力限制通气模式不能设定VT，在一定范围内VT随PIP增加而增加，当PIP设定高而气体流速低时，气道压力低于PIP，呈抛物线形时计算的VT与实际VT接近。容量限制通气模式610m1/kg，气道压力太高时应降低VT,小儿机械通气,压力参数,吸气峰压（PIP）：压力限制通气模式PIP是肺膨胀的动力，决定VT的主要参数，肺病变愈重，Crs愈差，相同PIP下VT降低；高PEEP时肺Crs下降，有效PIP降低；均需更高PIP。正常轻度病变中度病变严重病变10202025253030cmH2O早产儿需用更高压力,小儿机械通气,压力参数,容量限制通气模式PIP作为报警值，达到设定PIP时呼吸机会自动转入呼气，因此，PIP设定一般比实际PIP高510cmH2O。PIP增高表明Rrs上升和Crs下降，需调整通气参数，降低VT，增加通气频率，防止气压伤并对因治疗。,小儿机械通气,吸气未正压(PEEP)/CPAP作用,增加FRC，增加呼气未肺泡容积，使萎陷的肺泡扩张并防止其塌陷(肺不张）。改善肺顺应性，减少呼吸功。改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP：使有血流的肺泡重新建立通气并维持肺通气，改善通气/血流比例，减少分流，有利于氧向血液弥散。避免高氧致肺损伤，有利于病变恢复。,小儿机械通气,PEEP的不良作用,PEEP过高使顺应性好的肺泡过度扩张增加死腔通气，增加胸内压，气压伤增加肺血管阻力,病变区血流,分流减少静脉回流，颅内压。降低左室充盈压，PEEP1.7kPa(15cmH20)时CO明显降低，PIP与PEEP压差减少，VT下降和C02滞留。,小儿机械通气,使用PEEP的适应症,支气管哮喘：严重时auto-PEEP可达919cmH2O,呼吸系统阻力增加，间质水肿，进一步增加气道阻力。FEV1第一秒肺活量进行性下降，下降50%时WOB上升10.7倍。加用PEEP是抢救危重哮喘的有效方法,轻症可用面罩CPAP。,小儿机械通气,使用PEEP的适应症,ARDS：表现为难治性低氧血症。PEEP最好1.96kPa。COPD：此种病人往往呼气不充分，有呼末auto-PEEP,低PEEP0.5kPa有利于减少WOB，对抗auto-PEEP。,小儿机械通气,平均气道压（MAP）,MAPPIPTi十PEEPTeTi十Te平均气道压过高15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在15cmH20，如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测,小儿机械通气,同步触发灵敏度,触发压一般选-0.5-2.0cmH2O偏流（BIASFlow）纽邦呼吸机流量触发(称Flow-by)能减少WOB增加同步灵敏度。如BENNET，BEAR等呼吸机,小儿机械通气,时间参数,通气频率(Rate)：应接近正常呼吸频率一般：新生几3040次/分婴儿及小儿2030次/分年长儿1620次/分吸气时间（IT）：一般：新生儿0.50.6秒，婴幼儿0.70.8秒年长儿1.01.2秒，,小儿机械通气,时间参数,呼气时间（ExpiratoryTime，ET）吸/呼时间比：通常1:1.51:2时间常数（Tc）1个Tc使63，2个Tc使85%3个Tc使95%，4个TC使985个99的肺充气，压力达平衡吸气时间过长肺不再扩张。,小儿机械通气,屏气时间(吸气未屏气，吸气未平台),调节的主要目的：改善气体在肺内的分布，促进肺泡内氧向血液弥散，减少无效腔通气。适应症：COPD等严重肺内气体分布不均病人。一般吸气未正压时间不超过整个呼吸周期时间的20%。,小儿机械通气,PaCO2增高的处理,最佳PaCO2的概念：应视具体情况而定大多数病人：3050mmHg(4.06.67kPa)COPD病人：有CO2潴留，使pH7.357.45颅内高压：先过度通气，继后3035mmHg纠正高碳酸血症：分钟通气量V=VTRR增加每分钟通气量便可降低PaCO2。增加通气频率（用较低频率时）增加潮气量(定容型呼吸机使用较高频率时)增加PIP（定压型呼吸机）。,小儿机械通气,PaCO2低的处理,原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症，降低通气频率:A/C通气时频率较高，病儿无呼吸，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。定容型呼吸机降低VT，定压型呼吸机降低PIP。慢性:电解质失衡,心律紊乱,肝肾功受损绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡,小儿机械通气,PaO2降低的处理,维持正常HGB：血红蛋白是决定CTO2的最重要因素，血氧99%由HGB运输，输RBC或全血。提高FiO2：PaO260mmHg时SaO290%调节VT，气体流量使其足够。提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达515cmH2O或更高。纠正酸硷失衡和改善组织血供。机械通与自主呼吸的协调。,小儿机械通气,机械通气的撤离,主要生命器官功能稳定：动脉血气分析结果正常当FiO20.4，PaO28.0kPa(60mmHg)；PEEP80mmHg，PaCO250mmHg,7.35pH1.33kPa（10mmHg）出现严重心率不齐PaO28.0kPa（60mmHg）PaCO27.33kPa（55mmHg）pH7.30。,小儿机械通气,撤机方法,直接撒机T形管试验性撤机IMV或SIMV过渡撒机PSV过渡撒机PSVSIMV过渡撒机间断CPAP撒机,小儿机械通气,拔管步骤,早产儿拔管前12天可用氨茶碱前1224小时停肌松剂及呼吸抑制药前68小时禁食，拔除胃管前2小时彻底吸痰，FiO2提高0.10.2，用纯氧35分钟，挤压皮囊拔除导管，吸除口鼻分泌物，咽部喷氢化可的松，用鼻导管，面罩或头罩给氧。,小儿机械通气,激素的应用和拔管后监测,激素的应用：对长时间带管者为防止喉水肿，可于拔管前1小时用地塞米松2mg/kg；或于拔管前12小时、拔管时、拨管后6、12小时分别用地塞米松0.5mg/kg.次。拔管后监测：守护病人，持续心电、呼吸、血压监测，57小时为喉水肿最严重时期，如病人能渡过此期，则大多数不会因喉水肿而重新插管。,小儿机械通气,小结,人工呼吸