慢病管理知识培训

慢跑综合预防技术、宁乡县疾病预防控制中心熊灵芝、一、我县慢跑管理工作中存在的问题、个人基本信息填写不真实、更新不及时的门诊医生无法参与建设的明确归档目的地。 (建立对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和非户籍居民)、居民健康文件中存在的问题：老年人健康管理中存在的问题、中医认识不规范的体检表填写不规范(项目填写不当、血压值、不按要求填写偶数、 视力表中没有记录视力值的数值，并且前后矛盾)死亡的老年人没有立即转归的体检集中在下半年，时间紧迫，数据上传缓慢。 高血压患者、糖尿病人管理存在问题，任务未按时完成2013年慢跑任务完成情况表. doc随访时间间隔不规范随访记录填写不规范随访记录与体检表矛盾随访记录表空白项目多2、居民健康文件和慢性病管理要求。 3、老年人健康管理服务规范。 4 .高血压患者健康管理服务规范。 5、糖尿病患者健康管理服务规范。 中国慢性病现在的患病情况，高血压患者2002年为1.6亿人，糖尿病患者估计为4000万人以上，心肌梗塞患者为200万人，脑卒中患者为700万人，在每年新发病的我国每年癌症发病200万人，死亡150万人。 湖南省人群高血压流行趋势标准化后，高血压患病率在10年内上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。 标准化率(% )、高血压危害、高血压对心脑血管疾病的相对危险可达34倍。 有研究表明，23.7%的急性冠心病起因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%起因于高血压。 “三高”:患病率高，残疾率高，死亡率高。 可预防、可治疗、预防效果优于单纯治疗，全国代表性包括糖尿病流行现状、中国糖尿病患病率、大致标准化、总体、男性、女性、糖尿病流行现状、20至3030至4040至6060 7070、中国人年龄和糖尿病患病率、综合糖尿病、患病率(% )、男性、女性、年龄(岁) 糖尿病危害，糖尿病并发症患病情况，并发症：1/3以上新诊断糖尿病的患者， 随着患者年龄的增长，病程上升06年的患者视网膜病变患病率约为34%，7-13年为75%，病程14年以上约77%的大血管和微血管并发症最常见的城市2型糖尿病患者中77%的住院冠心病患者同时合并血糖异常，居民健康文件内容、 个人基本信息健康体检重点群健康管理服务记录其他医疗卫生服务记录、信息采集方式多样性、文件编制主体全员化、门诊科住院部家庭病床科预防保健科、乡镇社区卫生服务人员、 入户建立门诊住院建立健康教育建立健康健康健康健康体检建立预防接种建立孕产妇管理建立居民医疗保险制度居民健康文件-制作一般复诊的诊察记录及其他应记录的项目，补充或更新个人健康文件的长期健康问题目录及暂时健康问题目录。 诊察结束后，接受诊察的医生将诊察记录发送给公共卫生，工作委员会的工作人员就可以在系统中进行更新。 对于重点管理小组，负责医生填写居民个人健康文件的诊察记录及相应跟进表，补充或更新个人健康文件的长期健康问题目录及临时健康问题目录。 诊察结束后，负责人把诊察记录发给公共卫生。、基层医疗卫生机构、访问服务、服务场所、日常复诊或访问者、服务对象、文件更新、年度复诊或周期性健康检查、一般人访问服务、重点管理人访问、居民健康文件-更新、年检人就诊医生或责任医生根据年检表内容对就诊者进行检查， 在填写新年度健康管理年度检查表的同时，必须根据情况补充或更新居民个人健康文件的长期健康问题目录或暂时健康问题目录。 诊察结束后，由诊察医生或负责人将诊察记录传送给公共卫生。评价指标、健康文件编制率=编制成人数/辖区常住居民数的100%电子健康文件编制率=编制电子健康文件/辖区常住居民数的100%健康文件合格率=合格文件编制份数/检验文件总份数的100%健康文件使用率=检验文件中有动态记录的文件份数/检查文件总份数的100%首次编制文件应按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的有关要求填写相关内容，重点填写居民健康文件封面各内容、个人基本信息表各内容、体检表一般情况、生活方式、器官功能、体检、当前主要健康问题、主要用药情况等内容。 居民健康文件的作用、管理： 国家基本公共卫生服务规范，全国慢性病预防控制工作规范，按照省市有关精神进行。 科研：主动与老板合作进行科研调查诊断分析：为预防管理、临床治疗提供依据。 处理活用变量更新、老年人健康管理服务规范、老年人及其主要健康问题服务内容、操作流程健康诊断技术规范健康诊断结果的评价(个别、综合)分类和健康教育和指导骨质疏松症摔倒，每年为老年人提供健康管理服务。 包括生活方式和健康状况评价、体格检查、辅助检查和健康指导(1)通过生活方式和健康状况评价问诊和老年人健康状况自我评价，了解其基本健康状况、运动、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、过去患病、治疗以及目前药品和生活自我管理能力等情况。 (二)体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺、腹部等常规体格检查口腔、视力、听力、运动功能等。 (3)辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心电图检查。 (四)健康指导通知体检结果，进行相应的健康指导。 1 .将确诊的原发性高血压和型糖尿病等患者纳入相应慢性病患者的健康管理。 2 .建议在体检中发现异常的老年人定期复查。 3、进行健康生活方式及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4 .通知或预订下列健康管理服务的时间： 如需急诊，心率为160次/分钟或40次/分钟收缩压180mmHg和/或扩张压110mmHg； 空腹血糖16.7或2.8mmol/L； 症状和心电图除怀疑急性冠脉综合征外无法处理的急症、健康咨询和指导、健康饮食指导、禁酒指导、禁烟指导、肥胖指导、心理健康指导、心血管疾病(冠心病)高危人群指导、骨质疏松指导、自救指导、跌倒预防指导、服务要求，(1)开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心为服务内容提供必要的基本设备和条件(二)加强与村委、派出所等相关部门的联系，把握管辖区内老年人口信息的变化。 加强宣传，宣传服务内容，希望更多老年人接受服务。 (三)每次体检将有关信息填入健康文件； 具体内容请参阅城乡居民健康档案管理服务规范健康检查表。 对于已纳入相应慢性病健康管理的老年人，此次健康管理服务可作为跟进服务。 (四)积极应用中医药方法，为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。、评价指标、老年人健康管理率=接受健康管理的人数/年内辖区内65岁以上常住居民人数为100%。 健康检查表的完整率=检查中填写的健康检查表的数量/检查的健康检查表的数量为100%。高血压患者健康管理服务内容、高血压患者健康管理服务规范、(1)服务对象、(2)服务内容、(3)服务流程、(4)服务要求、(5)评价指标、(6)附件、筛查、随访评价、分类介入、体检、患者随访、患者随访服务记录表、 高血压筛查流程包括： (1)筛查、高危人群筛查高血压的早期发现和根筛查对象：区内35岁以上常住居民、居住半年以上户籍和非户籍居民。 筛查途径和发现途径、筛查途径每年首次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时测量血压。 高血压高危人群和患者其他发现途径的机会性筛查：医生血压测定和社区血压测定点的血压测定。 重点小组筛选：医疗机构实施35岁以上初诊称重仪制度。 体检：职工体检，职工体检。 居民健康记录收集社区内确诊患者信息：利用家访等机会收集社区未确诊患者信息。 高危人群筛查标准可认为具有以下一个或多个危险因素者为高危人群：正常高血压：收缩压130139mmHg或舒张压8589mmHg； 肥胖中心性肥胖： BMI24kg/m2和腰部男性90cm，女性85cm血脂异常： TC5.18或TG2.26mmol/L； 空腹血糖损伤： 6.1 mmol/lFBG 7.0 mmol/l。 (一)筛查，1 .辖区内35岁以上常住居民，包括居住半年以上的户籍和非户籍居民； 每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时测血压。 2 .首次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的居民，清除可能引起血压升高的因素后，予复查，非日3次血压高于正常，可初步诊断为血压。 建议如有必要，转诊高级医院确诊，2周内随访转诊结果，将高血压患者健康管理纳入确诊的原发性高血压患者。 对可疑继发性高血压患者，立即复诊。 3 .建议高危人群每半年至少测量一次血压，接受医务人员生活方式的指导。 (二)随访评价，对原发性高血压患者每年至少提供4次随访。 (一)测量血压，评估是否有危险情况； 例如，出现了收缩压180mmHg和扩张压110mmHg。 意识变化、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、胸闷、妊娠期和哺乳期血压高于正常等危急情况之一，或者有不能处理的其他疾病，处理后应当紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在两周内自愿跟进转诊情况。 (2)如不需要紧急复诊，则询问从上次随访到本次随访的症状。 (3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI )。 (4)探讨心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄取盐分等患者的病情和生活方式。 (五)了解患者服药情况； (3)分类干预，1 )建立初诊血压测量制度(1)对就诊的35岁以上门诊患者进行血压测量，并将测量结果记录在门诊测量血压登记本中。 (2)向就诊者说明血压状况，提高大众对高血压的认知率。 (3)提倡健康的生活方式，定期监测血压，告知高血压可以预防。 (3)分类介入，2 )高风险群的管理和介入，登录检测出的高风险群制作。 有条件的地区建立高危人群信息库，通过能够定期跟进和管理的社区门诊、随访等途径，提供个人生活方式指导，发行“高血压健康教育处方”，定期监测血压，实施危险因素干预。(3)分类干预，3 )高血压患者干预根据患者的血压控制情况和临床表现进行评价和分类干预。 血压控制满意，无药物不良反应，无新并发症或现有并发症未加重者，予下一随访时间。 首次对血压控制不满意，即收缩压140mmHg和扩张压90mmHg，或者药物不良反应者，根据其服药依从性，增加现在的药量，更换或者增加不同种类的降压药物，随访2周连续2次出现血压控制不满及药物不良反应，新并发症及现有并发症加重，转入高级医院，2周内自愿随访转院情况。 对患者进行适当的健康教育，制定改善生活方式的目标，下次随访评价进展，当患者发生任何异常时立即就诊，坚持终身治疗的必要性，正确认识高血压药物的疗效和副作用。 (四)体检，对原发性高血压患者，每年进行一次较全面的体检，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰部、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗略判断。 具体内容见城乡居民健康健康档案管理服务规范体检表。评价指标、高血压患者健康管理率=年内管理的高血压人数/年内管辖区内高血压患者总数为100%。 注：辖区高血压患病总数估算：辖区常住成人人口总数成人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断，获得本省(区、市)或全国最近高血压患病率指标。 高血压患者规范管理率=按规范管理高血压患者的人数/年管理高血压患者的人数为100%。 管理者的血压控制率=上次随访血压满足标准的人数/管理的高血压人数为100%。 2型糖尿病患者健康管理服务规范，筛选糖尿病患者糖尿病高危人群管理糖尿病患者的随访管理分类评价健康体检的非药物治疗，目的早期诊断、 早期治疗和早期介入管理通过行为介入和药物治疗有效控制血糖水平”在工作中发现最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生”2型糖尿病高危人群健康教育，每年至少测量1次空腹血糖， 发现了建议接受医务人员健康指导的渠道高危人群筛选：对满足高危人群条件的对象进行血糖筛选。 机会筛查：通过问诊、血糖测定，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 制作健康档案：利用以前制作的人的健康档案，收集糖尿病患者。 体检：职工体检，职工体检检出糖尿病患者。 自主检查：通过健康教育，鼓励居民积极检查血糖水平，发现糖尿病患者。 收集社区诊断患者的信息：利用家访等机会，收集社区未诊断的糖尿病患者。 筛选方法空腹血浆葡萄糖(FPG )空腹血浆葡萄糖(FPG )水平7.0mmol/L是糖尿病诊断的指标。 在FPG7.0mmol/L被怀疑为糖尿病的情况下，进行OGTT的确诊。 口服葡萄糖耐量试验(OGTT )早上79点开始，受试者空腹采血后，口服溶解于200300ml水中的葡萄糖75g，1分子水葡萄糖82.5g； 儿童每公斤体重1.75g，总量75g以下，糖水5分钟内服。 服用第一颗糖后测量时间，两小时采血。糖尿病高危人群定义标准：年龄45岁，BMI24，以前有糖耐量下降(IGT )或空腹血糖障碍(IFG )的糖尿病家族历史人高密度脂蛋白胆固醇下降(HDL-C )和高甘油三酯血症(TG ) 有高血压或心脑血管障碍者年龄30岁妊娠妇女妊娠期糖尿病史的人曾有巨大胎儿的女性无法说明的滞后现象，有多囊卵巢综合征的女性长年不参加体力活动者使用糖皮质激素、利尿剂等特殊