从患者、病原和药物选择-谈差异化治疗2010.ppt

从患者、病原和药物选择谈社区与院内呼吸道感染的差异化治疗,我国入院患者中，社区感染的发病率较高,我国调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的8倍,黄仲义等。Chinapharmacist.2003;6(5):290-291.,面对日益严重的社区感染，国外已引起广泛关注：*2002年CDC指南指出：重视社区感染将有助于减少和控制院内感染1但目前我国对社区获得性感染的关注度远低于国外2,1、GuidelinesonPreventionandControlofHospitalAssociatedInfections.WorldHealthOrganizationRegionalOfficeforSouth-EastAsiaNewDelhiJanuary20022、文献来源于Pubmed及维普网，以“社区获得性感染”为关键词进行检索，截止时间：2010-7-5,国外社区感染相关文献,国内社区感染相关文献,文献数量(篇),我国CAP临床治疗中面临诸多不合理现象,病情评估未予足够重视，大多没有按照标准执行，仅凭感觉或经验进行判断；不同级别医院住院标准差别很大，或者说没有标准，资源配置不合理，有的浪费极其严重。面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案治疗药物选择和给药方案有章不循，非重症、无铜绿假单胞菌危险因素的CAP初始经验性治疗使用头孢他啶、CPZ/Sub、PIP/Taz、环丙沙星（或者还联合阿米卡星）相当常见，青霉素qd或bid等不正确用法比比皆是。静脉用药比例过高或从不序贯口服,疗程过长。,怎样优化社区和医院肺炎的临床处理？,指南抗生素策略宏观的、原则性的，立足群体临床路径（管理）差异化治疗（用药选择）微观的、具体化的，针对个体,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,患者,病原体,根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,发病场所基础状况人群构成,社区与院内呼吸道感染发病场所存在差异,1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区呼吸道感染,是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎1,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎2,院内呼吸道感染,vs,社区与院内呼吸道感染患者基础状况存在差异,1、李宝全等。中国医院感染学杂志。2002;12(8):611-613.2、王临润等。浙江预防医学。2005;17(2):19-20.3、汪复等。实用抗感染治疗学。2004版。4、何礼贤。临床肺科杂志。2005;10(1):2-3.5、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区呼吸道感染,院内呼吸道感染,患者基础情况相对较好社会经济状况不良、预计依从性较差孤独者特别是老年患者居多多存在1种或两种以上基础疾病,患者基础情况相对较差常伴多种基础疾病或接受多种治疗措施患者多住院时间较长、存在人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂应用的患者,vs,社区与院内感染患者构成存在差异,社区感染以老年及幼儿患者为主,BalkhyHhetal.IntJInfectDis.2006Jul;10(4):326-33.Epub2006May4.,（1）酗酒肺炎链链球菌、口腔厌氧菌、肺炎科雷白杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌。（2）COPD和/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体。（3）结构性肺病（支气管扩张）铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌。（4）痴呆,中风,意识水平下降口腔厌氧菌、肠道G-杆菌。（5）肺脓肿CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌。,HarrisonsPractice:Community-acquiredpneumonia.,提示CAP特殊病原体的流行病学危险因素,根据患者及病原学特点合理选择抗菌药物给予差异化治疗,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,病原体,病原体种类病原体耐药,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,社区与院内呼吸道感染常见致病菌存在差异,一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%,社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌1,院内呼吸道感染则以铜绿、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等为主2,阳性率(%),CAP、HAP的发病时间和病原构成,48hHAP早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP中期5天,HAP晚期,MSSAorMRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP天数,3,5,10,15,20,CAP25%)的高发地区，与内酰胺类联用住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用2006年我国指南亦推荐其联合使用(仅青壮年、无基础疾病患者可单用),用药建议2-3,大环内酯类特点及用药建议,1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772.,特点1,对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，几乎不覆盖非典型病原体对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差明显的肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用,2007年IDSA/ATS指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国2006年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住ICU的重症患者对社区获得上、下呼吸道感染不宜选用本类药物治疗肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药,用药建议1-3,氨基糖苷类特点及用药建议,1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772.,特点1,对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差易导致耐药G-菌定植或感染，包括多重耐药铜绿假单胞菌等,2007年IDSA/ATS指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国2006年指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住ICU的重症患者不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药,用药建议2-3,碳青霉烯类特点及用药建议,1、王睿等。临床抗感染药物治疗学。2006年第一版。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772.,特点1,抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌活性对不断增多的PRSP和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生,2007年IDSA/ATS指南推荐：高水平大环内酯耐药的肺炎链球菌感染的高发地区的门诊CAP、非ICU住院CAP一线用药ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药我国2006年指南亦推荐：单药用于门诊及无需入住ICU患者联合用药用于入住ICU的患者,用药建议2-3,喹诺酮类特点及用药建议,1、抗菌药物临床应用指导原则。2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.3、MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772.,常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效meta分析,氟喹诺酮组,对照组,1.02.05.010.0优势比(95%Cl),#莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星。*-内酰胺类，大环内酯类,KonstantinosZetal.CMAJ.2008Dec2;179(12):1269-77.,meta分析结果显示：氟喹诺酮治疗CAP临床疗效优于-内酰胺类及大环内酯类,莫西沙星广谱覆盖常见病原体显著提高对G+菌的抗菌活性，尤其是肺炎链球菌抗G-菌及厌氧菌活性亦增加有效覆盖非典型病原体,莫西沙星对常见病原体保持较高抗菌活性对肺炎链球菌、PNSP、MRSP及非典型病原体均具有良好活性可有效防止耐药产生,莫西沙星有卓越的临床疗效CAPRIE研究结果显示：莫西沙星治疗CAP临床有效率优于左氧氟沙星(92.9%vs87.9%),莫西沙星具有良好的安全性及耐受性不良反应少，肝肾双通道代谢，无需调整剂量，耐受性好一天一次，使用方便,作为新一代喹诺酮类药物，莫西沙星治疗呼吸道感染具有更为显著的优势,总结,社区与院内呼吸道感染存在显著差