子宫肌瘤护理查房

,基本资料,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,患者姓名：童某某性别：女年龄：42岁民族：汉籍贯：湖北武汉职业：职员文化程度：初中入院方式：步行入院时间：2010年3月2日主诉：诉经期延长,经量增多半年，超声发现子宫肌瘤一天,专科检查,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,外阴已婚经产式，可见陈旧性侧切瘢痕。阴道通畅，内见少许白色分泌物。宫颈轻度糜烂，子宫体积增大，如女拳大小，子宫前壁偏右侧扪及鸭蛋大小包块，表面光滑，质地较硬，无压痛，与周围组织无粘连。双侧附件未触及异常包块及压痛。,现病史,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,患者因经期延长、经量增多半年，于今年3月1号在外院就诊，超声发现子宫肌瘤为求进一步治疗，来我院就诊，复查彩超提示子宫多发性肌瘤，门诊以“多发性子宫肌瘤”收住入院,既往史,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,否认肝炎、肺结核、糖尿病、高血压等病史有阑尾炎切除病史30余年否认外伤及输血史,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,家族史：父母健在，均体健过敏史：有青霉素过敏史个人史：出生在武汉，久居武汉，生活规律,月经婚育史,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,26岁结婚，G2P1A1月经周期13天，患病后经期10-16天，周期规律，经量中等，无痛经,3-4,28-30,戈登11种健康功能形态,护理评估,护理评估（1）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,健康管理和健康认知自觉健康状况：一般家族遗传病史：无吸烟饮酒史：无,护理评估（2）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,营养与代谢：普食(一日三餐）排泄：大小便正常睡眠与休息：尚可,护理评估（3）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,活动：生活自理认知与感知：较差自我概念：情绪较紧张,护理评估（4）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,角色与关系家庭类型：和睦社会交往：正常角色适应：良好价值与信仰宗教信仰：无,护理评估（5）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,应对与应激：对疾病和住院反应：不适应家庭应对：支持家庭及个人经济情况：一般性与生殖：26岁结婚，育有一子,护理评估（6）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,生命体征：T：36.5P：75次分R：20次分Bp：12267mmHg一般情况:发育：正常体型：正力型体位：主动体位意识状态：正常,辅助检查(1),(3/3)小便常规：阴性(3/3)血常规：阴性(3/3)PT、APTT：阴性(3/3)心电图：窦性心律(3/3)DBO：HBsAg阳性，肝肾功能正常,辅助检查(2),公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,(3/3)胸片:肺、心膈未见异常(3/3)彩超：子宫多发性肌瘤(4/3)血型：O型(8/3)血常规：阴性(9/3)病检：1.子宫平滑肌瘤2.慢性宫颈炎伴乳头状糜烂,辅助检查-TCT,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,治疗护理（1）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,术前三天（2/3-4/3）:阴道准备皮肤准备肠道准备输血准备静脉抗炎治疗,治疗护理（2）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,手术当天（5/3）:膀胱准备术前针核对,手术（5/3）,经腹子宫全切术,治疗护理（3）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,手术当天（5/3）交接病人去枕平卧6h，暂禁食水6h,吸氧4h心电监护4h腹部伤口敷料干燥，给予腹带包扎，阴道有少许血性分泌物腹腔引流通畅，约引流出50ml暗红色液体，更换引流袋QD,治疗护理（4）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,手术当天（5/3）尿管引流通畅，尿色清亮，更换尿袋QD诉腹部伤口疼痛，给予止痛栓塞肛肛门未排气给予静脉抗炎、止血、营养治疗,药物治疗,抗炎：普利康500ml+氨曲南6g止血：0.9%NS250ml+Vitc3g+速乐涓2u营养：参芪扶正250ml+力命250ml,治疗护理（5）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,术后第一天（6/3）：适当抬高床头腹部伤口敷料干燥，腹腔引流通畅，引流出约100ML血性液体持续尿管引流通畅，尿色清亮阴道有少许血性分泌物，给予会阴擦洗肛门未排气,治疗护理（6）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,术后第二天（7/3）生命体征正常于2pm拔除尿管，小便自解能自行下床活动腹部伤口敷料干燥，引流袋内暂无引流液阴道无血性分泌物于10pm肛门排气，进流食,治疗护理（7）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,术后第三天（8/3）于6am查血常规，正常一般情况好大小便正常可进半流质饮食引流袋暂内无引流液,治疗护理（8）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,术后第四天（9/3）一般情况好，大小便正常生命体征正常可进普食拔除腹腔引流管，腹部伤口无渗血,治疗护理（9）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,出院（12/3）：生命体征正常腹部切口愈合好进行出院指导,护理诊断,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,P1：焦虑恐惧P2：睡眠形态紊乱P3:知识缺乏P4：有感染的危险P5：疼痛P6：舒适的改变P7:个人应对无效,P1焦虑恐惧：与担心手术及环境的改变有关(2/311AM),公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,护理目标：患者焦虑感减轻,能积极配合治疗和护理护理措施：1.做好入院宣教2.经常与病人进行交流，讲解疾病的相关知识3.及时提供同类病种治疗成功的案例，相互访视效果评价：病人焦虑程度减轻，情绪稳定（5/38AM),P2睡眠形态紊乱：与环境改变及担心手术有关(3/39AM),公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,护理目标：睡眠质量改善护理措施:1.提供安静舒适、无不良刺激的环境2.各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少刺激3.告诉病人睡前避免喝刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐效果评价:睡眠时间加长，精神好转（5/38AM),P3知识缺乏：与缺乏子宫肌瘤的疾病知识有关（2/310AM）,公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,护理目标：病人能基本知道子宫肌瘤的发生、发展及治疗的相关知识护理措施：1.通过连续的护理向病人介绍疾病相关知识2.讲解手术大致过程及手术前后的注意事项3.出院时对患者进行出院指导效果评价：病人能说出子宫肌瘤的相关知识及预防措施(12/310AM),P4有感染的危险：与留置引流管有关(5/32PM),公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,护理目标：住院期间无感染发生护理措施：1.保持外阴清洁干燥，给予会阴擦洗2.遵医嘱给予抗生素静脉滴注3.术后监测生命体征及血象4.保持引流管通畅，勿压、勿折，每天更换引流袋效果评价：无继发感染的先兆（12/310AM）,P5疼痛：与手术创伤有关（5/32PM),公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,护理目标：疼痛得到有效缓解护理措施：1.鼓励病人诉说对疼痛的感受2.教会病人放松的技巧，学会转移注意力3.密切观察疼痛的程度，遵医嘱给予止痛剂效果评价：病人疼痛缓解(6/310AM),P6舒适的改变腹胀：与麻醉后的反应有关(5/33PM),公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业简介,组织架构,日常管理规范,安全培训知识,护理目标：腹胀缓解护理措施：1.劝慰病人不要呻吟、抽泣及张嘴呼吸2.指导病人术后6小时开始在床上适当翻身3.肛门未排气前避免进食容易产气的食物，以免加重腹胀效果评价：病人肛门已排气，腹胀缓解(6/310PM）,P7个人应对无效无力满足对妻子角色的期望与切除全子宫有关（4/32PM),公司慨况,公司管理,其它,企业历程,企业