无创机械通气

无创机械通气,大名县医院呼吸内科范照三,无创通气的概况无创通气与有创通气的区别无创通气的适应症和禁忌症无创呼吸机操作及参数调节无创通气的疗效判定无创通气的常见问题和解决办法总结,无创机械通气的定义,广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气(Non-vasivePressurePresentVentilation,NIPPV)的方法。,无创机械通气历史,1981年治疗睡眠呼吸暂停综合征1989年治疗急性呼吸衰竭1998年美国胸科协会发表NIPPV治疗慢性呼衰和急性呼衰指南2002年英国胸科协会发表NIPPV治疗急性呼衰指南2002年中华医学会发表NIPPV治疗呼吸衰竭的指导性意见,5,NIPPV适用场所,返回,ICU普通病房急诊室家庭手术室,无创通气的应用状况-国内,上海北京山东齐鲁医院呼吸科:无创通气有创通气,无创通气的定义及使用场所无创通气与有创通气的区别无创通气的适应症和禁忌症无创呼吸机操作及参数调节无创通气的疗效判定无创通气的常见问题和解决办法总结,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创通气的定义及使用场所无创通气与有创通气的区别无创通气的适应症和禁忌症无创呼吸机操作及参数调节无创通气的疗效判定无创通气的常见问题和解决办法总结,无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO260mmHg,无创通气的适应症(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期SARS心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化,无创通气的临床应用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH7.34PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸,无创通气的临床应用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,无创人工通气的优点,1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,无创通气的禁忌症-绝对禁忌症,心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者误吸可能性高:如颅内高压合并其他脏器功能衰竭面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩不合作,无创通气的禁忌症-相对禁忌症,气道分泌物多,排痰障碍严重感染严重呼吸衰竭:PaO245mmHgPH7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性阻塞:如肺癌精神紧张,难以配合,无创通气的定义及使用场所无创通气与有创通气的区别无创通气的适应症和禁忌症无创呼吸机操作及参数调节无创通气的疗效判定无创通气的常见问题和解决办法总结,1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机,病人心理及上机前教育,2、不舒适、不同步、呼吸频率加快，连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气,体位(患者舒适或头高30度以上）,23,试用和适应连接方法,轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP45cmH2O）,24,鼻面罩的选择,口鼻罩,鼻罩,死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选呼衰患者建议使用面罩,死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,连接顺序,病人鼻（面罩）长管湿化器短管呼吸机,注意连接顺序,切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难，难以接受。,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件:选择适应症.禁忌症患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话摆好体位:半卧位佩戴面罩吸氧:先适应面罩,无创通气的应用程序-连接阶段,无呼吸环路,应用单根管道,有死腔如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-面罩-接管-常规接管-机器1.面罩侧孔排(漏)气2.接管排(漏)气：条纹管3.单向阀接管:用于PaCO2较高者.但影响触发，不主张应用！,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴并发症处理辅助治疗:湿化.排痰.支持,30,无创呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式APCV：辅助压力控制模式,31,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,32,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,33,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人,吸气时间为病人控制,34,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,吸气时间为机控,35,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,P,无创呼吸机的调整-压力,IPAP:相当于压力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO250mmHg,SaO290%,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O初设48cmH2O,无创呼吸机的调整-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O便可.,无创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP10cmH2O,42,初使参数设置,从CPAP（45cmH2O）或低压力水平（吸气压：68cmH2O呼气压：4cmH2O）开始，经过520min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。,NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD,ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O压力上升时间：50-100ms呼气敏感度：2-3档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分,心源性肺水肿,44,有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：100-200ms呼气敏感度：3-4档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分,首选CPAP模式CPAP6-12cmH2O,胸壁畸形或神经肌肉疾病,45,ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：100-200ms呼气敏感度：3-4档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分,COPD：病理生理,气道阻力高：因而所需IPAP也较高内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,ARDS：病理生理,气道阻力低：所需IPAP低！肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,肺间质纤维化：病理生理,气道阻力低：IPAP低肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高主要为低氧血症：较高的FiO2,无创通气时的氧疗,使用氧混合器面罩给氧：IPAP16cmH2OEPAP4cmH2OFiO225%氧流量5L/min,无创通气的定义及使用场所无创通气与有创通气的区别无创通气的适应症和禁忌症无创呼吸机操作及参数调节无创通气的疗效判定无创通气的常见问题和解决办法总结,疗效判断,治疗有效者临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加，心率减慢等。动脉血气（治疗12h后复查）：PaCO2下降16%,PH7.30，PaO240mmHg,疗效判断,治疗失败的标准神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重RespiratoryCare1997;42:364-367,*1-4小时后如无改善(PaCO216%,pH30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。,常见问题（2）：治疗失败,（1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理（3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等（6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。,常见不良反应与防治（1）,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气：调整机器模式，及人机连接方式,常见不良反应与防治（2）,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等,报警（Alarms）,1.未连接(Disconnect):offon:秒2.最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.窒息(Apnea)offon:5-20秒,无创通气的定义及使用场所无创通气与有创通气的区别无创通气的适应症和禁忌症无创呼吸机操作及参数调节无创通气的疗效判定无创通气的常见问题和解决办法总结,总结,无创通气的目的:（1）PaO25060mmHg方法:提高FiO2提高IPAP提高EPAP（2）使PaCO2有所降低