临床医学实习生必备-大病历模板VIP

主诉：大约20个词，症状和持续时间。本次就诊的主要疾病的首次发作，包括其诱因、性质、发作性或持续性、程度、与饮食或体位的关系、是否影响活动、伴随症状等。采取了什么措施，是否解除等。有意义的负面符号、药物使用(他人描述的疾病或药物名称应包含在引号中)和效果。(时间不能用英文缩写代替；它必须用语言来表达。你做过什么样的考试和成绩？自发病以来，病人的食欲、大便、精神、体力、睡眠和体重都发生了变化。既往病史：正常情况下，患者身体健康，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史。(如果患者以前有过疾病，应说明年数，并应说明高血压、糖尿病等的极值。)无传染病史、无结核病接触史、无疫区史、无水源接触史、无输血史、无外伤或手术史、无疫苗接种史、无药物和食物过敏史。系统综述：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、呼吸困难、发热、盗汗及与肺结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气短、发绀、无意的前区疼痛、无高血压史、无晕厥和水肿史、无动脉硬化史、无风湿热。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕血、便血、厌食、恶心或呕吐，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、疼痛、腰痛和排尿困难、无眼睑水肿、无血尿、尿潴留或尿失禁。无肾毒性药物史。无下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系统：无苍白、衰弱、视力模糊、耳鸣等。皮肤和粘膜无瘀点、紫癜，无复发性鼻出血或牙龈出血。内分泌系统和新陈代谢：无惧寒冷、多汗、多饮、无头痛或视力障碍、无食欲异常、多饮、多尿等。头发分布均匀，第二性征没有变化，个性和智力没有变化。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡、无喷射呕吐、记忆改变、无意识障碍、瘫痪、昏厥、抽搐、无视觉障碍、感觉和运动异常、无人格改变、无躁狂、抑郁、幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿胀和疼痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛性萎缩或瘫痪史。个人历史：出生地和居住地，没有接触疫水的历史，没有接触特殊化学品和辐射、吸烟、饮酒和旅行的历史。月经史：月经天数月经初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否正常，月经量(中度)和(轻度)痛经，以及是否影响日常活动。婚姻史：已婚/未婚、结婚年龄、配偶健康状况(死亡应表明死亡原因)。出生历史：有多少个孩子，他们的健康状况。家族史：家族中无肝炎、传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等疾病史，也无家族遗传易感性疾病。身体检查技术人员：公关人员：英国石油公司：一般情况：发育正常，营养良好，进入病房/平车室，独立姿势，表情自由，语言流畅，无慢性疾病/面部疼痛，思维清晰，步态正常/蹒跚，身体形态正常，配合体检。皮肤粘膜：皮肤弹性正常，皮肤温度适中，无皮疹，无皮下出血，无蜘蛛痣，肝棕，无疤痕，无溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴结没有接触和肿胀。头部的面部特征：头部：正常大小，正常形状，无肿块，无压痛。头发正常。眼睛：眉毛不掉，睫毛不掉，眼睑不浮肿，上眼睑不下垂。结膜无充血，巩膜无黄色斑点，角膜透明，瞳孔等长，左右各3毫米。光线的正常反射。耳朵：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无触痛，听力正常。鼻子：鼻子没有畸形、分泌物、鼻中隔偏曲、穿孔和鼻窦触痛。嘴巴：玫瑰色的嘴唇，没有牙齿颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺不肿大，躺下时颈静脉不充盈，肝颈静脉返流征阴性，颈动脉搏动明显，未听到甲状腺血管杂音。胸部：胸部对称，无畸形，肋间间隙不变宽或变窄。呼吸频率_ _次/分钟，节奏均匀。胸壁没有静脉曲张和皮下气肿。肺：目视检查：胸部呼吸正常，节律正常，肋间间隙未扩张或凹陷。触诊：呼吸运动在周围是一致的，没有胸膜摩擦，双侧触觉震颤没有明显增强或减弱。叩诊：下肺边界位于肩胛骨线的第八肋之间，下肺边界的活动性无异常。听诊：两肺呼吸音清晰，有/无干湿罗音，无胸膜粘连。声音传导没有异常。心脏：目视检查：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左边缘第五肋之间，锁骨中线的内侧/外侧为_cm，范围为_cm。触诊：心尖搏动强，无触摸震颤，无触摸心尖隆起样搏动，无触摸心包摩擦。打击乐：心灵的相对声音右肋间左肋间2 32 32 33.5 4.53 45 67 9左锁骨中线与前中线的距离为8 10厘米。听诊：心音强，心律正常，心率_ _次/分钟，A2正常，P2正常，心音无分裂，无额外心音和心音杂音。没有听到心包摩擦的声音。双侧桡动脉：搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪声，无水脉，无异常动脉搏动。腹部：腹围_ _厘米。目测：腹部平坦，未见肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张，无疝或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛和反跳痛，不触及腹部肿块。肋骨下未触及肝脏，胆囊未触痛，墨菲征阴性，肋骨下未触及脾脏。麦金太尔穴位无压痛和反跳痛，输尿管穴位无压痛。叩诊：肝区无叩诊疼痛，肾区无叩诊疼痛，无活动迟钝，胃囊和鼓室区正常。听诊：肠鸣_ _次/分钟，无颤音，无血管杂音。肛门直肠：没有肛门直肠检查。外生殖器：外部生殖器没有检查。脊柱和四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩诊疼痛，四肢无畸形，手指和脚趾杵状指，静脉曲张，肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮肤温度正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着，关节活动自如，无红肿和压痛。神经反射：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝关节腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴宾斯基征为阴性，奥本海默征为阴性，戈登征为阴性，霍夫曼征为阴性。脑膜刺激征：无颈部僵硬，克宁阴性，布鲁金斯基阴性。专业考试(有或没有就写，没有就不写)辅助检查：院外检查应指定时间和地点，如：(2011年2月22日，解放军第四医院)血常规：病历摘要(300字左右)病人的姓名、性别、年龄和入院的主要原因是“”。当前病史概述及特点，体检：生命体征，双肺无干湿罗音，心率_ _次/分钟，心率整齐，腹部柔软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。专业检查：实验