消化性溃疡,施

.,消化性溃疡,南医大二附院消化医学中心施春霞,.,病例：男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过度劳累，上述症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩膜黄染（），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。,.,教学目的和要求,了解消化性溃疡的病因和实验室检查；熟悉消化性溃疡的诊断和治疗要点；掌握消化性溃疡的定义、临床表现、并发症及护理措施。,.,定义,消化性溃疡(Pepticulcer)主要指发生于胃及十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（Gastriculcer）和十二指肠溃疡（Duodenalulcer)。,.,流行病学特点,110%的人群一生中患过此病。,.,2中年常见，DU多见青壮年，GU多见中老年，男性多于女性。临床上DU与GU比例为3:1。,人到中年,.,.,.,病因,消化性溃疡发生是由于对胃、十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。,.,GU主要防御因素的减弱DU主要侵袭因素增强,损害因素胃酸胃蛋白酶微生物（幽门螺杆菌）胆盐乙醇药物其他有害物质,保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子等,.,侵袭因素,一、幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因,.,瑞典卡罗林斯卡医学院10月3日宣布，将2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚临床微生物学家罗宾沃伦（RobinWarren）和巴里马歇尔（BarryMarshall），以表彰他们发现了导致人类罹患胃炎和消化性溃疡的细菌幽门螺杆菌。,.,二、非甾体类抗炎药直接损伤胃黏膜，削弱黏膜的保护作用如：阿司匹林、消炎痛等,侵袭因素,.,侵袭因素,三、胃酸-胃蛋白酶（黏膜自身消化）胃蛋白酶的活性取决于胃液PH，当PH在4以上时，胃蛋白酶失去活性，因此胃酸起决定性作用。,.,侵袭因素,四、其他危险因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激等应激情况下，吸烟、饮食、遗传因素，胃十二指肠运动异常等。,.,病理,多单发,圆形或椭圆形，直径多小于1520mm。部位：DU多在球部;GU胃角和胃窦小弯。溃疡边缘增厚,基底光滑、清洁,表面覆有灰白或灰黄色渗出,浅者累及粘膜肌层；深者贯穿肌层至浆膜层,穿孔,出血,.,临床表现,典型消化性溃疡有如下临床特点1、慢性发作过程2、周期性发作3、呈节律性上腹疼痛,.,一、症状,上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。可伴有消化不良症状。DU：疼痛-进餐-缓解GU：进餐-疼痛-缓解,.,二、体征溃疡活动时剑突下或偏右可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。,.,三、特殊类型,无症状者:15%35%，多以出血、穿孔首发老年人溃疡:不典型，体重减轻、贫血较突出，巨大溃疡（直径2cm)多见,与胃癌鉴别复合性溃疡:GU和DU共存,幽门梗阻的发生率较单独GU或DU高。幽门管溃疡：少见，伴胃酸分泌过高，餐后立即剧烈中上腹疼痛，易梗阻、穿孔、出血。球后溃疡：球部以下，夜间痛和背部放射痛多见，并发大出血者也多见。,.,复合性溃疡,.,幽门管溃疡,与DU相似，但缺乏其典型症状，治疗效果差，并发症多，以胃潴留和呕吐多见。,.,球后溃疡,指发生于十二指肠球部远端的溃疡，具有DU特点，治疗效果差，易出血。,.,巨大溃疡,指直径大于2cm的溃疡，内科药物治疗效果较差，愈合时间长，易发生慢性穿透或穿孔，胃巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别。,.,并发症,1、上消化道出血：消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因。小量出血仅表现为粪便隐血阳性、大量出血表现为呕血和（或）黑粪。早期胃镜检查，其诊断准确率可达90%以上。,.,并发症,2、幽门梗阻特征：呕吐隔夜食物，味酸臭。常伴有胃蠕动波、震水音，胃型轮廓等，清晨空腹胃内有振水音及抽出胃液200ml。严重者可引起失水、低钾低氯性碱中毒、肾前性氮质血症等。,.,并发症,3、胃癌少数胃溃疡可发生癌变，而十二指肠球部溃疡一般不发生癌变,.,定期随访：长期GU病史年龄45岁严格内科治疗46周症状无好转大便隐血试验持续阳性者,.,并发症,4、穿孔以急性穿孔最常见，可导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突发性上腹剧痛，并向全腹扩散，伴全腹压痛及反跳痛，肌紧张，肝浊音界缩小或消失。,.,游离穿孔:穿透浆膜层达腹腔致弥漫性腹膜炎（急性穿孔）穿透性溃疡:穿透并与邻近实质性器官相连；（慢性穿孔）穿孔入空腔器官形成瘘管。局限性腹膜炎（亚急性穿孔）,.,实验室检查,一、胃镜检查：为首选检查方法，可作出准确诊断，并能通过直视下取活组织检查进行良性恶性溃疡的鉴别诊断和幽门螺杆菌检测。,.,实验室检查,二、X线钡餐检查：主要针对胃镜检查有禁忌症和不愿接受胃镜检查的患者龛影：在X射线下用钡餐检查胃或肠之溃疡时,溃疡部位被钡剂填充而反映在荧光屏或X光照片上的阴影胃肠道壁上溃疡或者凹陷达到一定程度后被钡剂填充，切线位可见一局限于腔外的恒定钡影。,.,实验室检查,三、幽门螺杆菌检测为消化性溃疡的常规检查项目，包括侵入性和非侵入性两类。前者经胃镜检查取胃粘膜组织进行检查，包括尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养。非侵入性主要有碳13或碳14呼气试验和血清学检查。,.,临床诊断,上腹疼痛呈慢性、周期性、节律性发作，是临床诊断消化性溃疡的重要线索。,.,临床诊断,但部分患者临床表现不典型或甚至无症状，因此确诊依赖胃镜，X线钡餐检查也有诊断价值。,.,治疗要点,目的：消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症1、一般治疗2、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜的药物3、根除Hp4、外科手术,.,一般治疗,避免过度劳累和精神紧张，有规律的饮食，避免刺激性的饮食，如辛辣食品、浓茶、咖啡等；戒烟、酒。服用NSAID者尽可能停用。,.,药物治疗,治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物增强胃粘膜保护作用的药物,.,药物治疗,1、降低胃酸的药物包括制酸药和抗分泌药两类1.1制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。常用药物有碳酸氢钠、氢氧化铝等。,.,药物治疗,1.2抗分泌药物主要有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类（1）H2受体拮抗剂（H2RA）:可使壁细胞胃酸分泌减少。临床常用有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。,.,药物治疗,（2）质子泵抑制剂其作用强于H2RA，能促进溃疡愈合，缓解疼痛。常用奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。,.,药物治疗,2保护胃粘膜的药物常用药物硫糖铝、枸橼酸铋钾、得乐等。,.,药物治疗,根除幽门螺杆菌治疗目前认为在消化性溃疡的治疗中根除幽门螺杆菌感染是必要的，它可促进溃疡愈合，减少复发。临床上要求达到根除幽门螺杆菌，常联合应用，以三联疗法为主。,.,根除幽门螺杆菌三联疗法方案质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日克拉霉素500-1000mg/d阿莫西林2000mg/d枸橼酸铋钾甲硝唑800mg/d（选择一种）（选择二种）上述剂量分2次服，疗程7-14天治疗结束至少4周后复查,.,外科手术指征,大量出血经内科治疗无效；急性穿孔；斑痕性幽门梗阻；胃溃疡疑有癌变；正规内科治疗无效的顽固性溃疡,.,周期性发作,慢性过程,小结,(1)症状：腹痛消化不良症状(2)体征：剑突下正中偏左或右固定而局限压痛。（3）并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变,节律性疼痛,GU：进餐-疼痛-缓解,DU：疼痛-进餐-缓解,性质饥样不适感、鈍痛、胀痛、灼痛或剧痛,.,护理评估,1、病史患病及治疗经过（诱因：天气、饮食、情绪、药物等）目前病情与一般情况（伴随症状）心理精神社会状况,.,病人对疾病的认识程度，有无因疾病反复发作、治疗时间较长，而产生焦虑、抑郁等心理反应。有无因合并上消化道出血、穿孔等并发症，而出现紧张、恐惧。癌变是某些胃溃疡病人经常考虑的问题，造成思想压力，病人也可有情绪改变；病人是否自觉遵循了溃疡病人的生活方式及饮食原则，是否缺乏有关疾病防治、自我护理方面的知识；亲属对本病的认识程度，是否具备溃疡病相关的知识，能否在病人做出生活方式与饮食习惯改变时给予理解和支持。,护理评估心理评估,.,护理评估,2、身体评估全身情况（表情、体型、面色、生命体征）腹部体征（固定压痛、胃蠕动波、腹膜刺激征、空腹振水音等）,.,护理评估,3、实验室及其他检查血常规大便隐血幽门螺杆菌检测胃液分析X线钡餐胃镜及粘膜活检,.,护理问题,1、疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症有关。2、营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。3、焦虑与疾病反复发作，病程迁延有关。4、知识缺乏缺乏消化性溃疡病因、预防知识。5、潜在并发症：上消化道大出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。,.,1.病人自诉腹痛减轻或消失2.病人能够叙述导致失眠的原因及预防措施3.病人焦虑和压力减轻4.病人能说出消化性溃疡的预防、保健知识；主动避免诱因,护理目标,.,疼痛的护理,1.帮助病人认识和去除病因：停用NSAID,避免暴饮暴食，戒烟酒等2.指导缓解疼痛：观察腹痛变化情况,如DU病人疼痛前或疼痛时可吃苏打饼干。3.休息与活动:活动期卧床休息几天至12周,病情轻者鼓励适当活动以分散注意力,避免过分劳累。4.局部可热敷或针灸止痛，遵嘱予药物治疗。,.,用药的护理,1、抗酸药：氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁（达喜）等饭后1小时和睡前服用片剂嚼服；乳剂充分摇匀不宜与奶制品、酸性食物饮料同服长期大量服用可严重便秘、代碱、钠潴留、肾损害,.,用药的护理,2、H2受体拮抗剂餐中或餐后服用，也可睡前服用同服抗酸药必须间隔1小时以上静脉用药控制速度，过快可引起低血压、心律失常。西咪替丁用药期间监测肾功能哺乳期停药,.,用药的护理,3、质子泵抑制剂：奥美拉唑等奥美拉唑可引起头晕，避免开车或高度集中注意力工作。奥美拉唑有延缓地西泮苯妥英钠排泄作用，联合用药需谨慎。兰索拉唑可引起皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功异常等,.,饮食护理,1.选择营养丰富,易消化食物、高蛋白(牛奶)食物。2.忌食刺激性食物，戒烟酒。3.进食规律,少食多餐,以面食半流质为主。4.为病人提供良好的进食环境.鼓励病人家属从家中带病人爱吃的、合适的食物。,.,酸辣、生冷、过硬、过热咖啡、浓茶油炸多纤维素食物、烟酒.产气食物：葱头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的米、玉米及干果.,忌食食物,.,心理护理,1.多与病人交谈、接触,解释、安慰,帮助解除顾虑,增加病人信心.2.优质服务,满足护理需要.3.指导病人放松技巧,保持乐观情绪.4.必要时,遵医嘱使用镇静药物.,.,溃疡并出血的护理,(1)平卧位.(2)迅速建立静脉通路.(3)观察脉搏血压出血及尿量.(4)必要时,洗胃(冰盐水)止血.注意有无急性腹痛心率及呼吸变化.(5)必要时,按医嘱准备止血药物使用.(6)口腔护理(7)心理护理(8)饮食护理：a.大量时:禁食b.小量时:温凉流质.,.,消化性溃疡并穿孔的护理,(1)立即禁食.(2)迅速建立静脉通路并输液备血.(3)胃肠减压(插置胃管抽吸引流胃内容物).(4)做好术前准备,联系外科,争取6-12h内手术.,.,消化性溃疡并幽门梗阻的护理,(1)轻者：流质饮食.(2)重者：a.禁食b.连续胃肠减压.c.静脉补液,每日2000-3000ml,加强支持d.记录24小时出入液量.e.洗胃(3%盐水或2%碳酸氢钠),2次/日.f.定期查血电解质.g.观察呕吐量、性质、气味.h.上述处理无效,应做好手术准备.,.,潜在并发症:癌症,密切监测病情,及时通知医生.掌握发生指征：中年，症状顽固，疼痛持久，而失去原来规律，厌食，消瘦，隐血试验持续阳性.若发生,确诊后,争取早期外科手术.,.,健康教育,1.疾病相关知识指导2.劳逸结合,合理休息,生活有规律,避免过劳和精神紧张.3.规律卫生合理饮食.4.坚持遵医嘱、按疗程服药.慎用或勿用加重溃疡的药物.5.若病情变化,及时就医.,.,预防,去除和避免诱发消化性溃疡发病的因素甚为重要。根除HP感染也是预防溃疡复发的重要环节。,.,预后,本病是预后良好。但高龄患者出现并发症，病情常较凶险，特别是消化道大出血和急性穿孔。,.,例1.青年男性，反复中上腹饥饿性疼痛2年，伴黑便1周入院。查体：贫血貌，腹软，右