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阴道助产,北京大学人民医院产科王山米,Objectives目标,讨论吸引器及产钳助产的适应症和应用的前提条件讨论盆腔解剖标志，明确操作步骤在母婴模型上演示正确的操作,经阴道助产是处理第二产程的重要技术所有从事母婴保健的人员都应该具有紧急情况下应用产钳或吸引器助产的知识和技术,前言,助产器械,负压吸引器Malmastrom:古老、硬质金属吸引头mityVac,Columbia,Kiwi:软质塑料负压杯,应用最广泛,助产器械,产钳Simpson:各种情况下适用，特别适用于已经塑形、较大的胎头Piper,Elliot,Kielland:特殊用途产钳,piper,Elliot,阴道助产的指征,产妇适应症第二产程延长产妇衰竭药物引起的痛觉缺失软产道阻力导致胎头不下降产妇疾病需要缩短第二产程（心、肺或颅内病变）大出血,母-胎相对指征相对头盆不称胎位异常（枕后或枕横位）先露异常（面先露-产钳）,胎儿指证胎儿受损需要在第二产程立即分娩不可靠的胎心率图像,第二产程延长（hr),器械助产的先决条件,胎头已衔接，最好是低位（S+3）胎儿顶先露宫口已开全，胎膜已破无头盆不称如果进展仍不顺利，愿意放弃助产吸引器CS，产钳-CS,X吸引器产钳CS胎头吸引器只用于大于34周的胎儿,出口产钳（吸引器）胎头骨性部分达到盆底宫缩间歇可于阴道口看到头皮,旋转45低位产钳（吸引器）胎头骨性部分达到或低于+2水平，旋转45、45中位产钳（吸引器）胎头衔接，骨性部分+2水平以上,助产术分类,吸引器应用简单自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用,选择器械,产钳快速可用于先露异常可实施旋转,胎吸器的优点,不需很深的麻醉减少了会阴撕裂或会阴侧切的需要减少了面神经损伤机会胎儿自身定向，可以自动旋转，胎头受外力较小,胎头吸引器的缺点,比产钳需要时间长配合宫缩，除外头盆不称！免滑脱关键：正确放置和正确的牵引易头皮损伤（严重的并发症少见）易头皮血肿轻度新生儿黄疸和视网膜出血发生率增多,FDA提示：致命并发症：帽状腱膜下血肿，颅内出血,34周，极早产，严重未成熟儿臀位、面先露、额先露横位宫颈未完全扩张胎头未衔接需要额外的牵引力,吸引器的禁忌证,宫颈和阴道的检查产伤的证据头皮气肿头塑形，头皮血肿高胆红素血症帽状腱膜下血肿,吸引器术后处理,术前诊断术后诊断手术病史I程II程操作过程III程,吸引器术后记录,吸引器的应用,AAskforhelp寻求帮助Addressthepatient与病人谈话Anesthesiaadequate?考虑麻醉是否充分BBladderempty排空膀胱CCervixfullydilated宫颈充分扩张,吸引器的应用,DDetermineposition判定胎方位前囟大，十字形后囟小，Y形摸耳弯曲的方向胎头塑形后判断困难ThinkshoulderDystocia考虑肩难产,吸引器的应用,EEquipmentandExtractorready器械和吸引器准备就绪FApplycupoversagittalsuture3cminfrontofposteriorFontanel后囟前3cm放置吸引杯“Flexionpoint”-俯屈点，放置正确后牵拉应使胎头俯屈,插入时压扁吸引器杯,吸引器的应用,GGentletraction与吸引器头的平面垂直牵拉仅于宫缩时牵拉盆轴方向施力方向的弯曲、旋转或偏离正中都可能造成脱离,吸引器的应用,HHalt停止牵拉宫缩后宫缩间期减少负压滑脱3次连续3次牵拉无进展牵拉总时间10分钟-20分钟,吸引器的应用,IIncision娩头时侧切？肩难产等特殊情况切？JJaw可及下颌时撤除吸引器,产钳应用,AAskforhelp要求帮助Addressthepatient告知产妇Anesthesiaadequate?需要麻醉？BBladderempty?排空膀胱？CCervixcompletelydilated宫颈完全扩张,产钳应用,DDeterminepositionoffetalhead明确胎位Thinkofshoulderdystocia考虑到有肩难产EEquipmentready器械准备FForcepsready产钳准备,产钳应用,连接并于适当位置握持松开产钳，左手持左叶产钳放置产钳于产妇盆腔的左侧头曲朝向外阴开始时手柄垂直放入置于胎头的左侧右手保护产妇组织，然后用力右侧同法连接手柄并扣锁,左,右,左手持左叶产钳,左叶产钳置于盆腔左侧,产钳助产,右手放入右叶产钳,产钳助产,安全位置,后囟中部位于手柄中间，手柄平面上1cm（高）缝隙不能容1指尖（1cm）（深）骨缝：上部为人字缝每叶上部平面同等距离矢状缝位于中间,产钳助产,产钳的应用,GGentle轻柔牵拉（Pajots手法）沿骨盆轴牵拉开始牵引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，两矢量方向；水平向外及垂直向下,轻柔牵拉（Pajots手法）,垂直牵引产钳,向上牵引产钳,产钳的应用,HHandle垂直上抬手柄，随骨盆轴呈J形走向IIncision考虑侧切Jjaw可及下颌时撤除器械,侧切,卸下右叶产钳,仔细检查宫颈和阴道评价有无产伤锁骨骨折颅内出血撕裂或擦伤面神经瘫正常产钳痕，良性,产钳助产后注意事项,胎吸器-