《诊断学基础》教学课件-心脏血管体检(1)

心脏血管体检(1),吴美平,目录,Inspection正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动,palpation心尖搏动震颤心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义,视诊,心前区隆起与凹陷心尖搏动心前区异常搏动,1、心前区隆起与凹陷,心前区外形正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。异常：隆起：先天性心脏病后天性心脏病饱满：大量心包积液扁平：扁平胸,心前区隆起的最常见疾病是-()A.肺原性心脏病B.先天性心脏病C.心包积液D.肥厚型心肌病E.风湿性心脏病,2、心尖搏动,概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处范围：直径为2.0-2.5cm。,心尖搏动移位,心尖搏动强度与范围改变,几个名词,抬举性心尖搏动:当左室肥大时，用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。负性心尖搏动:心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动。90以上的缩窄性心包炎患者可见负性心尖搏动。当心包与周围组织有广泛粘连时，此现象又称为Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位，左心室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。尤其在严重的三尖瓣反流患者，由于扩张的右心室占据了心尖部位，在收缩期将血液反流至位于胸骨附近扩张的右心房，导致了一种特征性的搏动心尖部在收缩期内向运动而胸骨体下部左右两侧收缩期出现外向运动。,3、心前区异常搏动,1、胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压，可见于正常年轻人2、胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右室肥大3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹主动脉搏动,剑突下搏动常见于-（）A.心包积液B.右心室增大C.左心室增大D.左心房增大E.右心房增大,思考题,剑突下搏动常见于哪些情况？右室搏动与腹主动脉瘤鉴别要点有哪些？剑突下搏动见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。,Palpation(触诊）,补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期(systolicperiod)或舒张期(diastolicperiod)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊,一、心尖搏动及其他搏动（ApexandOtherImpulse）,正常情况位置同上，可触及或不可触及异常情况抬举性搏动：见于左心室肥大(leftventricularhypertrophy)是左心室肥大的可靠体征其他搏动同前心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别,抬举性心尖搏动,心尖区徐缓、有力、较局限的搏动可使手指尖端抬起持续至第二心音开始,二、震颤,概念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘，为器质性心脏病的体征之一。产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。,震颤的分类,1收缩期震颤:出现在收缩期，随心尖搏动而出现者2舒张期震颤:出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者3连续性震颤:在收缩期及舒张期均有,心前区震颤的临床意义,时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间室间隔缺损心尖区二尖瓣关闭不全舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭,三、心包摩擦感,触诊特点：部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显;收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及;坐位前倾或呼气末明显；见于各种心包炎(pericarditis)，心包积液(pericardioleffusion)时消失。,Percussion（叩诊）,叩诊要领,1手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行(与肋间垂直)病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直(与肋间平行)2力度：适中3顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。,叩诊手法,叩诊,关于胸骨角，下列说法正确的是-（）A标志支气管分叉B标志心房上缘C与上下纵隔交界同一水平D相当与第4胸椎的水平E以上均正确,正常成人心相对浊音界,右界（cm）肋间左界（cm）23II2323III3.54.534IV56V79(左锁骨中线距胸骨中线为810cm),心脏体表投影,心脏浊音界的改变,一、心脏病变,左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型。右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大。双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”。左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”。心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化。,也称谓“主动脉型心”或“靴形心”。见于高心病、主动脉瓣狭窄。,见于肺心病、二尖瓣狭窄。,扩张型心肌病、全心衰。,二尖瓣狭窄,各种心包炎,高血压性心脏病，心浊音呈_；二尖瓣狭窄时，心浊音界呈。,二、心外因素,气胸及胸腔积液：患侧心界叩不出；健侧扩大。胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。肺气肿：心脏浊音界缩小腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位，浊音界扩大。胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出,目录,Inspection正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动,palpation心尖搏动震颤心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义,血管检查,视诊（inspection）触诊（palpation）听诊（auscultation）血压（bloodpressure）,一、视诊,手背浅静脉充盈情况肝颈静脉反流征见于右心功能不全、心包积液等毛细血管搏动征见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血,二、触诊脉搏,选择浅表动脉以食指、中指和环指指腹触诊两侧均须触诊视病情需要，可检查上下肢多处动脉,脉波(1)正常波形由升支、波峰和降支三部分构成。(2)水冲脉脉搏骤起骤落，又如潮水涨落，故名水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、返流所致。前者常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者常见于主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭等。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。,各种脉搏波形,脉波(3)重搏脉(4)交替脉指节律规则而强弱交替的脉搏，当气袖慢慢放气至脉搏声刚出现时，即代表强搏的声音，此时的频率是心率的一半。(5)无脉脉搏消失、同时该部位血压也测不出，见于严重休克或多发性大动脉炎,脉波(6)奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象奇脉的产生与左心搏出量的变化有关常见于缩窄性心包炎、心包积液等,三、听诊,枪击音与Duroziez双重杂音动脉杂音,枪击音在外周较大动脉处，轻放听诊器鼓型胸件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、贫血等。Duroziez双重杂音,动脉杂音甲亢颈部血管连续性杂音多发性大动脉炎狭窄部位可听到收缩期杂音肾动脉狭窄上腹或腰背部可听到收缩期杂音外周动静脉瘘病