肝癌放射治疗现状及进展 武汉 孙新臣.ppt

肝癌放射治疗现状及进展,孙新臣江苏省人民医院放疗科,肝癌治疗手段,肝癌治疗手段:手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗、中医药治疗,(1)肿瘤局限,因肝功能不能手术切除;或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术;(2)手术后有残留病灶者;(3)需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆管梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗(4)远处转移灶的处理:如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,姑息治疗.(5)KPS70分.,原发性肝癌规范化诊治专家共识,临床肿瘤学杂志,2009,14(3):259-269,肝癌放疗适应症,Lawrence：放疗剂量达到70Gy，可以使直径大于10cm的肝内肿瘤达到完全缓解.蒋国梁：放疗剂量达到5060Gy之间，肿瘤有效率达到76%。肝细胞肝癌淋巴结转移放疗54Gy就可以达到90%以上部分或完全缓解，如达到60Gy，则基本上达到完全缓解。夏廷毅：采用全身刀治疗肝癌时，通常采用50%剂量线覆盖100%PTV，60%剂量线覆盖CTV的90%以上，70%剂量线覆盖GTV的80%以上，PTV的处方剂量3-5Gy/次，5次/周，PTV的总剂量为45-51Gy/10-17次，CTV-GTV的剂量逐渐递增为60-70Gy，甚至更高。,肝癌放疗剂量探讨,.,作者年份病例数方法放疗剂量疗效(%),梁霞2008283D-CRT53.66.6Gy5739041008560,CRPRSDPD123生存率,夏廷毅2006123刀45-50Gy/10-15次2469.935.830.7(I/II期)592424(III期),陈龙华2003323D-CRT4863Gy87.512.5100-97,Lawrence199133FUDR+3D-CRT48,Cheng1999133D-CRT40-60Gy585441,一、原发性肝癌的放疗研究,小肝癌,大肝癌,(一)肝癌的靶区定位不确定性主要来源:靶区勾勒:由于图像分辨率、清晰度等原因,从CT、MRI和模拟定位机上决定靶区时的误差;器官移动:因呼吸、心脏搏动引起器官运动产生的不确定性。Shimizu等采用高速MRI,50名肝癌患者最大值：C-C方向3.9cm；A-P方向2.3cm；L-R3.1cm平均值：C-C方向2.1cm；A-P方向0.8cm；L-R0.9cm,蒋国梁等:CT和MRI图像融合技术来确定GTVCT采用动脉期;MRI采用T2像;CT+MRI图象融合.PTV=5-10mm+CTV=GTV+4mmB.主动呼吸控制装置(ABC)PTV=6mm+CTVC.电子射野影像仪(EPID)拍摄验证片(EPI).从CTV到PTV的外放边界是：C-C方向6.0mm；A-P方向5.7mm；L-R方向5.0mm。,王民华等:评价肝癌细胞的侵袭范围,寻找GTV-CTV的外放范围.,A:有包膜的肿瘤无微侵犯B:无包膜无微侵犯的肝癌,MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467476,C:超出包膜范围的肿瘤侵袭,D:无包膜的肿瘤侵犯,MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467476,有包膜肿瘤的包膜内侵犯,MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467476,0707047.00.52721.30.76784.00.89876.01.012998.11.32312215.42.0141369.42.721381.33.021401.34.091496.0,肝癌细胞的微侵犯范围,微侵犯范围n积分积分百分比,MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467476,MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467476,CT勾画肿瘤体积大小与所有标本实际侵犯范围的相关性,结果:149患者中,有79名患者的微侵犯在0.5-4mm之间,侵袭程度与低的血小板记数呈负相关,与高的AFP值,大肿瘤,门静脉侵袭和进展期TNM分期呈正相关,77例直径小于5cm的患者中,96.1%(74/77)的微侵袭小于2mm,而在AFP值小于400ug/l的90名患者中,有94.5%的微侵袭小于2mm结论:GTV-CTV的外放距离是4mm.,MIN-HUAWANGet.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(2)467476,(二)放疗计划设计的基本原则以共面放射野为主，或加非共面野，共设置26个放射野。设计的原则是：射野通过肝脏的路径要短，并尽可能保护一部分正常肝脏不受任何放射剂量或较低剂量的照射。,(三)3DCRT和IMRT剂量学的比较,蒋国梁，等：29名肝癌患者,中央区域为肝癌病灶,7个放射野聚焦于肿瘤照射;肿瘤中央的剂量为50Gy,其外围的剂量，逐步降低分别为25Gy和10Gy,肝癌的3DCRT和IMRT放疗计划剂量分布的比较,3-DCRT和IMRT照射肝癌时肿瘤和正常肝脏剂量的比较,IMRT,3DCRT,50.16.2,50.35.4,p0.05,肿瘤量/Gy,V5/%,V10/%,V23/%,MDTNL/Gy,RILD发生率/%,4620,4921,p=0.000,3513,4015,p=0.000,p=0.000,p=0.000,p=0.003,228,269,123,143,0.450.32,0.570.43,曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347,常规分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率,作者病例数分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放射性肝炎发生率(%)死亡率(%),Liu等761.850.400,Cheng等891.849.96.2199.0,Li等451.850.4202.2,Yamada等192.0600,（四）肝癌放疗应采用何种分割剂量？,Seong等501.850.18.3122.0,曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347,常规分割非适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率,作者病例数分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放射性肝炎发生率(%)死亡率(%),Guo等761.8,2.030,5000,Ishikura等252.05000,Seong等301.844900,Zeng等542.05000,曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347,低分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率,作者病例数分次剂量(Gy)总剂量(Gy)放射性肝炎发生率(%)死亡率(%),Liang等1284-853.66.61512.5,Wu等944-856134.3,结论：,如果用LQ模式将6Gy9次的低分割转化为常规分割剂量,即可计算出,当/介于1-2时,正常肝组织受量相当于常规分割剂量的108-126Gy,当/介于12-16Gy，肿瘤组织受量仅66.0-69.4Gy。,低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤,二、肝癌3DCRT放疗的临床应用近年来发表的肝癌放疗文献表明，放疗后肝癌的疗效有了显著的改善，不能手术的局部晚期肝癌：放疗后3年生存率15-33%。,图1常规照射剂量分布,图2三维造形放疗剂量分布,3D-CRT治疗肝癌结果a:放疗前b:放疗后3月c:放疗后6月d:放疗后1年,肝癌放射治疗结果,作者（年代）例数1年生存率2年生存率3年生存率郭守芳(2007)14452.635.128.9詹必红2009)3557.1-陆海杰(2005)11768.648.028.8李玉(2003)4173.258.741.9Choi(2006)3316532.5-,适形放疗结合门静脉持续灌注化疗治疗门静脉癌栓(27例临床分析),放疗前,放疗后,放疗前,放疗后,放疗前,放疗后,JAEUNKOO等CRT+TACE治疗有下腔静脉癌栓(IVCTT)的HCC,共42例患者,患者数字4229平均年龄SD(years)54851120.30男性38(90.5)26(89.7)1.00HBsAg活性35(83.3)22(75.9)0.55Child-Pugh分级0.81A26(61.9)17(58.6)B16(38.1)12(41.4)MeanSDMELDscore6.20.20血清AFP(ng/mL)0.811,00022(52.4)14(48.3)1,00020(47.6)15(51.7)原发肿瘤体积(cm)10.04.01右心室侵袭10(23.8)3(10.3)0.21门静脉侵袭19(45.2)15(51.7)0.59BCLCstage*0.80B15(35.7)12(41.4)C27(64.3)17(58.6),特征TACE+CRT患者数TACE患者数p值,JAEUNKOO,etal.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.,2010,78(1),180187,肿瘤反应TACE+CRT患者数(共42)TACE患者数(共29例)p值,Overall0.01CR6(14.3)0PR12(28.6)4(13.8)SD12(28.6)7(24.1)PD12(28.6)18(62.1)反应率*18(42.9)4(13.8)0.01无进展率30(71.4)11(37.9)0.01,JAEUNKOO,etal.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.,2010,78(1),180187,TACE+3D-CRT治疗有下腔静脉癌栓的肝癌细胞,JAEUNKOO,etal.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.,2010,78(1),180187,A:肝癌治疗前,B:肝癌介入治疗后,C:肝癌介入治疗后放疗癌栓靶区分布图,D:下腔静脉癌栓放疗后消失,上名患者3D-CRT的DVH图,JAEUNKOO,etal.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.,2010,78(1),180187,TACE+CRT治疗组的患者总生存率高于TACE治疗组,JAEUNKOO,etal.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.,2010,78(1),180187,IVCTT治疗反应(A)和IVCTT发展组两组治疗的总的生存率的比较,JAEUNKOO,etal.IntJRadiationOncologyBiol.Phys.,2010,78(1),180187,年龄0.99(0.97-1.02)0.69性别0.84(0.33-2.13)0.71HBsAg活性1.04(0.52-2.09)0.92Child-PughclassB3.29(1.81-5.97)1,000ng/ml)1.26(0.71-2.24)0.43原发肿瘤体积1.11(1.04-1.20)0.01右心室侵袭1.26(0.59-2.70)0.55门静脉侵袭2.97(1.63-5.39)0.012.31(1.19-4.50)0.01BCLCstageC2.36(1.24-4.49)0.01IVCTT进展5.06(2.74-9.33)0.014.05(2.00-8.21)0.01治疗(TACE+CRT)0.37(0.21-0.67)0.010.38(0.20-0.71)20ng/ml20ng/ml,1928.754,已控制未控制,无伴有,正常异常,33,3141.021.816.40.003,219.50.00.0,380.075,1447.611.911.9,3043.120.915.70.000,229.100,330.021,19,3637.401,,原发性肝癌骨转移多因素Cox分析,项目变异系数P值相对危险度标准误,肝内病灶控制情况-1.