《中医内科学》教学课件-鼓胀

鼓胀,鼓胀,概念鼓胀，是指腹部膨胀如鼓的一类病证。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄或黧黑，脉络显露为特征，故名鼓胀。,现代医学对应疾病肝硬化腹水（肝炎后、酒精性、血吸虫病、胆汁性、营养不良性）结核性腹膜炎腹水血丝虫病乳糜腹水晚期腹腔恶性肿瘤引起的腹水心肾疾病引起的腹水,历史沿革,鼓胀病名最早见于内经。灵枢水胀篇载：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”金匮要略水气病脉证并治篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。,历史沿革,鼓胀病因病机的认识素问，阴阳应象大沦认为是“浊气在上”；素问腹中沦记载：“此饮食不节，故时有病也”；诸病源候论水蛊候认为本病发病与感受“水毒”有关，提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”；丹溪心法鼓胀指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。,历史沿革,张景岳认为鼓胀的形成与情志、劳欲、饮食等有关，指出“少年纵酒无节，成水臌”，喻嘉言医门法律胀病论认识到症积日久可致鼓胀，“凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根”。唐容川血证论认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素，提出其分类有气、血、水多端。,历史沿革,有关鼓胀的治则内经中提出“中满者，泻之于内”、“去菀陈莝”、“洁净府”的治则；金匮要略所记载的枳术汤、防己茯苓汤、五苓散、己椒苈黄丸为后世治疗鼓胀的常用之方；肘后方首次提出放腹水的治法；医学入门鼓胀说：“凡胀初起是气，久则成水，治胀必补中行湿，兼以消积，断盐酱”。历代医籍中，对于鼓胀的认识，还散见于“水蛊”、“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”、“单腹胀”等病名的篇幅中。,病因病机,1、酒食不节嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻酿湿生热，气机壅阻，湿浊内聚，遂成臌胀。2、情志刺激忧思郁怒伤及肝脾，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。,病因病机,3、虫毒感染虫(血吸虫)毒感染阻塞经隧，气滞血瘀，癥积形成，三焦气化不利，清浊相混，水液停聚。4、劳欲过度、脾肾两虚劳欲过度，伤及脾肾，脾之运化失施，或肾之气化不利，湿聚水生而成鼓胀。,病因病机,5、病后续发如黄疸日久湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；癥积不愈气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；久泻久痢气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。,病机分析,（一）病位主要在于肝脾，久则及肾：（二）病理变化为气、血、水互结：水气血,肝脾肾,病机分析,（三）病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主：本虚：指肝、脾、肾三脏的虚损；邪实：指气、血、水的壅结；一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多；后期，肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。,预后转归,本病预后一般较差，治疗颇为棘手；病在早期适当调治，尚可收效；延至晚期邪实正虚，若复感外邪，饮食不节，或服药不当，劳倦过度，病情可致恶化，而见动血、神昏谵语、痉厥、气脱等严重征象。,病证鉴别,（一）鼓胀与水肿的鉴别相似点：都有躯体某个部位肿胀的特征，病机上也有水湿内蕴的存在；不同点：臌胀主要为肝、脾、肾受损、气血水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显；水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤，其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体；或下肢先肿，后及全身，每见面色晄白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。,病证鉴别,（二）鼓胀与积聚的鉴别相同点：在疾病的某个阶段，鼓胀与积聚都可以腹内积块及腹内积液、腹部胀大为主症；不同点：鼓胀以腹部胀大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等为临床特征，以腹内积液为主症，可伴有腹内积块；积聚主症为腹内存有积块，一般腹内无积液，疾病后期，肝脾肾受损，水湿内聚，可转化为鼓胀。,病证鉴别,（三）鼓胀与痞满相同点：两者均可自觉腹部胀满；不同点：痞满是自觉腹中胀满而无外形胀急之象；鼓胀腹满兼外苦胀急，且常见腹壁青筋暴露，病久有的可于腹中扪及徵积肿物。“有形为胀，无形为满”,临床辅助检查,（一）用超声波探测腹水，了解腹水量。（二）腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液；腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。（三）血清肝炎病毒相关指标可显示感染依据（四）粪检、皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。（五）肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。（六）消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。,辨证论治,一、辨证要点（一）辨虚实、标本之主次。初起肝脾失调以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短；久病肝、脾、肾损伤正虚为主；（二）标实者辨气、血、水的偏盛1.气鼓：肝郁气滞少量腹水，肠腔充气2.水鼓：脾虚湿阻腹水量多，下肢浮肿3.血鼓：肝脾血瘀积块肿大，瘀血征突出,辨证论治,一、辨证要点（三）本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同：脾肾阳虚证：腹大但胀满不甚，早宽暮急。兼有阳虚证肝肾阴虚证：腹大胀满不舒，常见面色黎黑，衄血，两目干涩。兼其他阴虚证。,辨证论治,二、治疗要点本虚标实、错杂并见者：当攻补兼施标实者：分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐等法本虚者：用温补脾肾或滋养肝肾法,辨证论治,三、证治分类（一）气滞湿阻证（肝郁脾虚）1症状：主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，兼症：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少舌苔脉象：舌苔薄白腻，脉弦2病机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻3治法：疏肝理气，运睥利湿4方药：柴胡疏肝饮合胃苓汤加减,辨证论治,三、证治分类（一）气滞湿阻证（肝郁脾虚）5常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀川芎、白芍养血和血茯苓、猪苓利水渗湿,辨证论疗,三、证治分类（二）寒湿困脾1症状主症：腹大胀满，按之如囊裹水兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏舌苔脉象：舌苔白腻，脉缓2病机概要：脾阳不振，湿邪困遏，寒水内停3治法：温中健脾，行气利水4方药：实脾饮,辨证论治,三、证治分类（二）寒湿困脾5常用药白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳、温化水湿厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿茯苓、泽泻利水渗湿,辨证论治,三、证治分类（三）湿热蕴结1.症状主症:腹大坚满，脘腹胀急兼症:烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢舌苔脉象:舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。2.病机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停3.治法：清热利湿，攻下逐水4.方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减,辨证论治,三、证治分类（三）湿热蕴结5.常用药茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便,辨证论治,三、证治分类（四）肝脾血瘀1症状主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下结痛如针刺兼症：面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑舌苔脉象：舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩2病机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留3治法：活血化瘀、行气利水4方药：调营饮加减,辨证论治,三、证治分类（四）肝脾血瘀5常用药当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结大腹皮行气消胀马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水,辨证论治,三、证治分类（五）（脾肾阳虚）1症状主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急兼症：面色苍黄，或呈胱白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，腰膝酸冷，小便短少不利舌苔脉象：舌体胖、质紫、苔淡白，脉沉细无力2病机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚3治法：温补脾肾，化气利水4方药：附子理中汤或济生肾气丸加减,辨证论治,三、证治分类（五）（脾肾阳虚）5常用药附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴温补脾肾茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀,辨证论治,三、证治分类（六）肝肾阴虚1症状主症：腹大胀满，或见青筋暴露兼症：面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少舌苔脉象：舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数2病机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停3治法：滋肾柔肝，养阴利水4方药：六味地黄丸合一贯煎加减,辨证论治,三、证治分类（六）肝肾阴虚5常用药沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿,变证治疗,大出血骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢。治宜：清热凉血，活血止血方药：犀角地黄汤加参三七、仙鹤草，地榆炭，血余炭、大黄炭等。,变证治疗,昏迷：痰热内扰，蒙蔽心窍。神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数。治宜：清热豁痰，开窍熄风方药：安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减；亦可用醒脑静注射液静脉滴注。若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。,变证治疗,虚脱病情继续恶化，出现昏迷加深，汗出肤冷，气促，撮空，两手抖动，脉细微弱辨证：气阴耗竭，正气衰败治则：急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。,预防与调护,一宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。因生冷辛辣油腻易损伤脾胃，蕴生湿热；粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。二食盐有凝涩水湿之弊，一般臌胀患者宜进低盐饮食；肿胀显著，小便量少时，则应忌盐。三怡性适怀，安心休养，避免过劳。四加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。,小结,一、鼓胀以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为其临床特征。二、病因为酒食不节，情志失调，虫毒感染和黄疸、瘢积等病后续发。病理变化属肝、脾、肾三脏受损，气、血、水互结为患，而本虚标实，虚实错杂是本病的主要病理特点。三、辨证治疗原则重在分辨虚实标本主次。标实者当辨气、血、水的偏盛，分别予以行气、活血，利水或攻逐等法；本虚者当辨阳虚与阴虚之不同，用温补脾肾或滋养肝肾等法；本虚标实错杂并见者，宜攻补兼施。四、鼓胀晚期，出现出血、昏迷、抽搐、虚脱等危重症者，预后较差，宜积极救治。,病案分析（一）,洪某某，男性，43岁。患慢性乙肝8年。经常胸胁隐痛，身倦乏力，面色晦滞，形体消瘦。近二月来腹胀满，小便短少，口渴不欲饮水，心烦失眠，大便秘结。体检：肝掌，颈胸见数枚蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁青筋暴露。舌质紫暗，少苔欠润，脉弦细数。B超示大量腹水。第一步：明确诊断？鼓胀（乙肝肝硬化腹水）第二步：辨别分型及病变脏腑（病机）？肝肾阴虚，水停血瘀；第三步：确定治疗