肿瘤止痛与姑息治疗

1,肿瘤的止痛及姑息治疗 山西省肿瘤医院 牛润桂,2,主要内容,癌痛概论疼痛分类疼痛的评估癌痛的治疗癌痛治疗的常见误区个案分享,3,一、癌痛概论,4,癌痛发生的情况,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600多万；每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 - 新诊断癌症患者约25%出现疼痛 - 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30%具有难以忍受的剧烈疼痛 在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,2015年全球癌症流行病数据,新发病：100万人死亡：万人现患：万人,2015年中国癌症流行病数据,发病：2503万人死亡：15020万人癌症已成为我国居民死因的首位,6,中国癌症的现状,现有癌症: 700万人 新发癌症：约200万人/年 死于癌症：150万人/年 癌痛患者：300万人/年 至少180万/每天患者受癌痛的折磨！,未来恶性肿瘤仍有上升,今后20年，我国癌症的发病数和死亡数还将持续上升：根据国际癌症研究署预测，如不采取有效措施，我国癌症发病数和死亡数到2020年将上升至400万人和300万人；2030年将上升至500万人和350万人。,中国人口前三位死因动态变化,癌痛是恶性循环,食欲不振，营养不良 睡眠障碍, 消瘦工作能力下降或丧失 活动能力下降免疫力低下，易感 疾病进展,向亲友、环境“辐射”痛苦。以上又加重了患者的疼痛感受 恶性循环！,身,药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪 痛阈下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源,心,疼痛治疗的传统观念,最大限度忍受疼痛患者过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效医生过早止痛治疗，长期使用阿片类药物成瘾 家属过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦,疼痛治疗的现代观念,疼痛是一种疾病癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精神障碍疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充分镇痛阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应,疼痛成为第五大生命体征,五 大 生 命 体 征,呼吸、脉搏、血压、体温,疼痛,13,Pain relief is a basic human right.,治疗疼痛，医务人员的责任！,免除疼痛是患者的基本权利！,14,1999：IASP（国际疼痛协会）提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”,2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”,2007：中国建立“疼痛科”,疼 痛 概 论,15,疼 痛 概 论,国际疼痛学会（IASP）,定义：疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤 引起的一种不愉快的感觉和情感体验 癌痛癌症本身及诊疗过程中引起的疼痛,体会：治疗疼痛，感觉与情感并重。,癌痛的特征,癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛患者常常表现为痛觉过敏在外界刺激下可能引发“爆发痛”癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分,17,二、疼 痛 分类,18,急性疼痛,慢性疼痛,疼痛持续时间,疼痛的分类,病程3-6个月,急性疼痛,慢性疼痛,经常有明显的组织损伤神经系统活动增强损伤修复后疼痛消失是机体保护功能,疼痛长达3-6月甚至更久损伤修复后疼痛仍存在多不属于保护性机制机体健康下降,病程3个月,发作,疼痛发作特点：持续痛：整日连续不断爆发痛：在规律用药的情况下，突现的疼痛，数以分计或小时计，可一日数次,疼痛的分类,20,引起疼痛的原因及疼痛的性质,疼痛的性质躯体痛：刺痛、酸痛，疼痛部位明确； 多见于骨转移或手术后痛内脏痛：腹部、胸部和盆腔脏器受癌肿浸润、 压迫或牵拉所引起，疼痛部位不明确； 多见挤压痛、胀痛或牵拉痛神经痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢 神经系统受损，伴有感觉或运动功能丧失 表现烧灼痛、钳夹样痛或触电样痛；,21,三、疼 痛 的 评 估,22,疼痛的评估,一、疼痛评估的重要性 疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法和对不良反应的积极防治。 科学的评估是癌痛规范化治疗的基础。 二、疼痛评估的内容 疼痛的原因、性质、程度、部位及诱因，疼痛发作的相关因素、对生活质量的影响、疼痛的治疗史。,23,疼痛评估的原则,科学的评估是规范化治疗的关键,相信患者的主诉 - 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样 全面评估疼痛 - 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程 - 疼痛的性质、对生活质量的影响 - 药物治疗史、伴随症状及体征 动态评估 - 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转,疼痛的评估,疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸,数字分级法(NRS),数字评分法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字,26,疼痛的评估,简易疼痛强度分级法（患者主诉简易分级法,VRS） 0级：无痛 1级：轻度，虽有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠 不受干扰； 2级：中度，疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受到干扰； 3级：重度，持续剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊 乱或被动体位。,27,疼痛的评估,视觉模拟法（VAS） 画一条直线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。,28,疼痛的评估,Wong-Baker面部表情量表 （适用于7岁以下儿童及认知障碍的成年人）,疼痛的评估,常规,量化,评估原则,全面,动态,医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并记录,使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度,持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况。在剂量滴定时更为重要,对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估；并有疼痛评估表,30,四、癌 痛 的 治 疗,癌痛治疗,癌痛治疗 多方面、原发病与疼痛治疗 - 病因治疗：如抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、生物治疗及针对其他病因治疗、合并症或伴发症治疗药物镇痛治疗：非药物治疗：咨询、护理、心理及社会服务、临终关怀等神经阻滞疗法、神经外科及放射治疗,癌痛治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,33,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,无创给药按阶梯给药按时给药-非按需个体化给药注意具体细节,34,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,原则一：无创给药 是一种无创性给药（口服、皮肤、舌下、直肠） 优点：1.简单、经济、方便 2.药物吸收规律，血液浓度稳定 3.疗效确切，安全性高 4.易于调整剂量 5.易于控制和更有自主性 6.不易成瘾及产生耐药 7.患者依从性高，利于长期给药 口服给药：60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于3分 随时监控、定时评估、及时调整剂量,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径,卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,原则二：按阶梯治疗,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高,如果疼痛继续加剧,如果疼痛继续加剧,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物,疼痛,摆脱疼痛,原则三：按时给药,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,即按照规定的间隔时间给药,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量镇痛疼痛,如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解,38,原则四：个体化给药,阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体 差异，凡是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副 作用的剂量就是正确剂量； 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药 物选择；个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量到疼痛缓解而又无明显不良反应；,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,39,原则五：注意具体细节,监测用药效果及不良反应 尽可能减少药物的不良反应 提高止痛治疗效果 目的：目的是要患者能获得最佳疗效 发生的副作用却最小 提高生活质量！,WHO癌痛三阶梯镇痛原则,三阶梯癌痛治疗原则的理解,三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗,41,常用镇痛药物的应用,常用镇痛药物可分为三类： 非甾体类抗炎镇痛药 阿片类镇痛药 辅助用药 使用过程中遵循三阶梯镇痛原则！药物治疗的特点： 疗效好，作用肯定，显效快，安全经济,42,常用镇痛药物的应用,1.非甾体类抗炎镇痛药 癌痛治疗基础用药； 解热、止痛及抗炎作用； 无耐药性及依赖性； 但有剂量极限性（天花板效应：剂量增加， 疗效不增，毒副作用增加） 如限制剂量疗效不佳时，改用或合用 阿片类药；,非阿片药物使用的注意事项,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物 同时处方NSAID可能增加化疗的不良反应（特别是抗血管生成药物），如血液（血小板减少、凝血病）、肾脏、肝脏和心血管系统毒性,43,非阿片药物使用的注意事项,2013版NCCN指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者。FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少（国内药典规定日最大使用剂量不超过2g，不超过10天）。 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用。,44,45,非甾体类止痛药的用药剂量,46,常用镇痛药物的应用,2.阿片类镇痛药 （1）弱阿片类止痛药 有天花板效应 代表药是可待因，每日总量不超过240mg 曲马多治疗中重度疼痛。但不属于阿片类药物。 曲马多每日总量不超过400mg,即使最大剂量其镇痛强度仍不如吗啡,47,2.阿片类镇痛药（2）强阿片类止痛药 强阿片类止痛药代表药是吗啡、芬太尼、羟考酮； 包括盐酸吗啡即释片、盐酸、硫酸吗啡缓释片、枸橼酸芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、硫酸吗啡栓、吗啡口服液 强阿片类止痛药无天花板效应，剂量滴定个体差异明显；,常用镇痛药物的应用,吗啡是最经典的强阿片类药物,吗啡,是全球日益受到重视的强阿片类药物WHO推荐吗啡作为癌症止痛的代表药物,NCCN指南：合理选择阿片类药物,个体化镇痛的关键剂量滴定,剂量滴定：为了实现有效镇痛而进行的个体化有效剂量的逐步确定控制疼痛的标准（4-3标准）数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时爆发痛次数3 24小时内需要解救药物次数3-4, 或有戒断症状, 应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。,阿片类药停药问题,阿片类药物的副作用及其处理,（二）.阿片类药物常见不良反应及处理原则,不良反应,依赖性,药物过量或中毒,皮肤瘙痒,眩 晕,尿潴留,嗜 睡,恶心呕吐,便 秘,72,吗啡的不良反应及其处理,不良反应 常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免不良反应 预防不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,73,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注意预防 - 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 - 合用对症药物，如缓泻剂 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 - 对少见的严重不良反应，要及时发现处理,74,恶心、呕吐,原因 - 服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致 一般在用药3-7天可以逐渐减轻或耐受 预防及治疗 - 可以同时给予止吐药3-5天以预防其发生 - 轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等 - 重度治疗：格拉司琼等,75,便 秘,最常见，一般不能形成耐受 预防 - 多饮水、多食含纤维素的食品，适当活动 - 预防性地给予缓泻剂 治疗 - 评估便秘原因及程度 - 根据便秘程度选择缓泻药 - 必要时灌肠,呼吸抑制,危险因素 用药过量，肾功不全临床表现R8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡,呼吸抑制,解救治疗通畅呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题,78,过度镇静,表现：思睡、嗜睡 原因： - 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 - 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初使用量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药物用量，或减低分次剂量增加给药次 数，或换用其他止痛药或改变用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg q6h,79,尿潴留,发生率低于5% 预防： - 避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时一次） 处理方法： - 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、轻 按膀胱区 - 一次性导尿：后嘱定时排尿,阿片类药物的副作用及其预防,预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度震惊备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用不推荐哌替啶,阿片类药物临床应用注意事项,中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体滴定剂量重视阿片类的不良反应防治滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用动态评估及记录癌痛病情及用药情况,82,常用镇痛药物的应用,辅助类药物 增强镇痛效果, 治疗各种难治性疼痛, 或针对一些止痛药所引起的不可避免的不良反应所投予的药物。 抗抑郁药（阿米替林） 精神安定药 抗惊厥药（加巴贲丁） 胃肠道动力药 利尿药,83,常用镇痛药物的应用,癌痛的综合治疗: 最大限度缓解疼痛，减少不良反应，提高生活质量 有目的、有计划、个体化综合治疗； 注意：1.全面评估病情 2.合理选择方法，制定个体化止痛治疗方案。 3.癌性疼痛是一个动态过程，随病程而减轻或加重.,多 模 式 癌 痛 治 疗 药物与其它手段结合 咨询 护理 社会、心理、宗教服务 神经阻滞 手术、放疗、情感支持、临终关怀,没有人能够为另外一个人完全阻挡掉人生中的所有痛苦，没有人能够为我们把悲伤带走，没有人让已经发生的事情消失不见。但是，作为医务工作者我们可以花时间陪在他们的身边。用同理之心，用同感之情，去关注每一个病患，与之亲切的交谈，感受他的焦虑、他的忧伤。 学会站在患者以及家属的角度上，客观地理解患者的内心世界，把这种理解传递给患者。能设身处地的对对方产生一种“人同此心、心同此理”的共鸣之感。 很多时候，如果我们医务工作者及时调整心态，站在对方的立场思考问题，就会化被动为主动，迅速博得理解与认同。实践证明：对善于“投桃”的人，现实总会对他“报李”，从而化腐朽为神奇。 病床边的温柔,控制癌痛的目标提高生活质量,睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛,87,五、癌痛治疗的常见误区,88,癌痛治疗的常见误区, - 事实上，对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人， 使用阿片类药物更安全有效； - 长期用阿片类药物无肝、肾等器官毒性作用； - 长期服用非甾体类抗炎药，随着用药时间延长， 出现胃、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也 增加；, 使用非阿片类药更安全？,89, 剧烈疼痛时才使用止痛药？, - 及时、按时用止痛药更安全可靠，而且所需 要的止痛药强度和剂量也最低； - 长期得不到有效止痛治疗的癌症疼痛病人， 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关 的交感神经功能紊乱，表现为疼痛过敏和异常 疼痛等难治性疼痛；,癌痛治疗的常见误区,90, 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可？, - 止痛治疗的目的是缓解疼痛、改善病人的生活质量 - 止痛治疗的最低要求：无痛睡眠 - 理想的止痛治疗要求：让病人达到无痛休息和无痛 活动，达到真正改善病人的 生活质量的目的,癌痛治疗的常见误区,91, 用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应， 应立即停用阿片类药？, - 除便秘作用外，阿片类药物的不良反应大多是 暂时性或可耐受的； - 阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出 现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失； - 对阿片类药物不良反应进行积极预防和治疗， 可以减轻或者避免不良反应的发生；,癌痛治疗的常见误区,92, 杜冷丁是最安全有效的止痛药？, - WHO将杜冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物； - 杜冷丁的止痛作用只有吗啡的1/10； - 代谢产物去甲杜冷丁的清除半衰期长，具有潜 在神经毒性及肾毒性； - 杜冷丁口服吸收利用率低，多采用肌肉注射给 药，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗,癌痛治疗的常见误区,93, 终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片 类止痛药？, - 阿片类止痛药用药剂量的个体差异较大； - 阿片类药物无封顶效应，如病情恶化或疼痛加 剧，可通过增加用药剂量提高止痛治疗效果； - 对于任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及 预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可 以使用最大耐受量阿片类止痛药，以达到理想 的疼痛缓解；,癌痛治疗的常见误区,94, 长期使用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”？, - 癌痛病人长期使用阿片类药物，成瘾的危险性极 其罕见。尤其是口服、按时给药，避免出现过高 的峰值血药浓度，更减少了发生成瘾的危险； - 孙燕：40年余年只出现4例发生精神依赖； - 从1990年开展“三阶梯”以来，未出现过一例； - 国外porter报告：临床使用阿片类药物发生精神 依赖性的危险性低于4/10000（4/11882例）；,癌痛治疗的常见误区,95, 一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药？, - 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全 停用阿片类止痛药； - 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生 意外； - 长期大剂量用药的病人，应逐渐减量停药最初两 天内减25-50%，继后每2天减25%，直至日用量减 至30-60mg时停药；,癌痛治疗的常见误区,96, 肺癌病人不能使用阿片类药物 ？, - 肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药； - 阿片类药物本身不会加重肺部病变，对呼吸中枢 的抑制副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是 血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大量给药） 或药物蓄积中毒（如肾功能不全）； - 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗物； - 癌痛病人合理使用阿片药物，很快会对药物的 呼吸抑制副作用产生耐受；,癌痛治疗的常见误区,97, 急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制， 尤其是未接受过阿片类治疗的患