凝血机制与抗凝药物的新视点

.,凝血机制与抗凝药物的新视点哈医大二院心内科袁杰,.,对凝血机制认识的进展,.,内皮损伤诱发血栓形成示意图,凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集,PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428,.,动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施,.,传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径,内源性(接触因子)途径,外源性(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237,.,对传统凝血模式的质疑,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,组织因子,DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,XII因子缺乏患者无出血倾向,?,.,血栓形成由外源性途径开始,内源性途径,外源性途径,DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,.,IIa因子在凝血机制中的作用,内源性凝血途径,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:5081950832MonroeDM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2006;26:41-48,.,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,激活,XIIa因子参与接触性血栓形成,VIIa,组织因子,RenneT,etal.JEM.2005(202)2:271-281DavieEW,etal.Biochemistry.1991(30)43:10363-10370,.,小结,血栓形成与内皮损伤有关IIa因子在凝血机制中的作用不容忽视血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途径XII因子参与接触性血栓形成,.,常用抗凝药物抗凝机制,.,三大抗凝体系,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175,组织因子途径抑制物,抗凝血酶III,蛋白C/蛋白S,.,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,MackmanN.NATURE.2008;451:914-918,组织因子,普通肝素低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,.,肝素类抗凝药物抗凝机制,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,XIIa,激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶III,.,分子量5400以上才具有抗IIa活性,AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25,肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用,为分子链长度依赖性,Xa,AT,肝素分子链,IIa,AT,肝素分子链,抗IIa示意图,抗Xa示意图,肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度,.,抗IIa活性随分子量增加而升高,各类肝素分子量,抗IIa活性与肝素分子量相关,抗Xa活性1IU/ml时的抗IIa活性,GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955962,.,普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素平均分子量4000-6000d抗Xa大于抗IIa活性,戊糖分子量1728d只有抗Xa活性,常用肝素类药物的分子量,ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175,.,肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素,普通肝素,有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素,法安明(达肝素)依诺肝素那曲肝素,抗Xa大于抗IIa活性,戊糖,磺达肝癸钠,只有抗Xa活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗IIa活性,AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175,.,外源性凝血途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径,VIIa,DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:5081950832,组织因子,.,肝素、低分子肝素抗IIa活性差异,药物,平均分子量(D),抗Xa/抗IIa比例,UFH:普通肝素,15000,100：100,Tinzaparin:亭扎肝素,6750,100：50,Dalteparin:达肝素,6000,100：40,Nadroparin:那屈肝素,4500,100：28,Enoxaparin:依诺肝素,4200,100：20,Fondpar