心肌损伤标志物检测与临床意义ppt课件

，心肌损伤标记，中南大学湘雅第二医院心内科，检查和临床意义。心脏结构，心脏主要由心脏纤维/细胞组成，包含很多肌肉纤维；肌肉部分：肌肉收缩和松弛的最基本单位，肌纤维的每一段都是仅位于两条z线之间的区域。心脏有蛋白质丰富、利用能量的酶：troponin、myoglobin、Mb、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH、LD)，这些都是心肌损伤的标记。理想心肌损伤标记条件、敏感性和特异性；可以检测早期心肌损伤，窗期长。经确认，检查结果出现得快的诊断值已经通过临床上对梗塞大小的估计来判断预后。可以评价溶栓效果。窗口期间：观察，上升期间。短窗期可用于观察是否再次梗塞。1979年WHO心梗诊断标准，典型胸痛史的典型心电图改变了心肌酶谱。酶标志物，20世纪50年代，LDH，AST，HBDH，急性心肌梗塞(AMI)，20世纪60年代，CK，70年代，CK-MB(黄金标准)，LD-h1，LDH和isoenzh，LDH催化反应是对无氧酶的最终反应，广泛分布在人类组织中，没有非特异性，总酶的临床意义不大。LDH是形成具有5种不同结构的isoenzyme的2个子单元(h和m)，以电泳速度慢命名，LDH1，LDH2，LDH3，LDH4和LDH5心肌细胞的主要LDH发生晚于LDH1，胸痛发作24小时后测量。LDh和isoenzyme的应用原理，决定为CK-MB补充：连续测定LDH对治疗延迟CK恢复正常的AMI患者有一定的参考价值；LDH1/LDH2比率( 0.76%)更敏感、更特殊，但不用于评估溶栓治疗(经常引起溶血，提高LDH1)。如果AMI诊断明确，则不需要检测LDH和LDH isoenzyme。天冬氨酸氨基转移酶(AST)的测定对阿米诊断没有任何好处。AST上升时几乎没有例外地伴随着CK/或LDH。考虑到AST在肝脏、肌肉等其他器官中仍然存在很多，测量特异性明显低于CK。羟基丁酸脱氢酶(HBDH)实际上不存在这种酶，HBDH是以酮酸代替酮丁酸为基底时测定的LDH活性，LDH1和LDH2对酮丁酸的活性比其他isoenzyme更大，因此HBDH如果更好地测定LDH同工酶，就不再需要为了AMI诊断而测定这种酶了。CK和isoenzyme，以前的临床将这种酶称为肌酸磷酸激酶(CPK)，这个名字不准确，目前还没有使用。通过CK作用产生的肌酸磷酸包含高能磷酸结合，是肌肉收缩时能量的直接来源，在肌肉组织和脑组织中含量最高。CK是由两个不同的子键(m和b)组成的二聚体，通常人类组织中含有3种同工酶，根据电泳速度的不同，它们分别是CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)、CK-MM(CK3)。CKBB(CK1)存在于脑组织中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在于各种肌肉组织中；CK-MB占整体心肌CK的l5% 25%(骨骼肌12%)。CK半寿命：10 12h，CK的分布，CK的测定分为测定原理，CK-MB测定可分为酶活性和酶质量两类。第一种方法首先利用物理、化学、免疫等多种手段将CK-MB与其他isoenzyme分离，然后根据酶的催化活性测定CK-MB的浓度。酶质量测定法利用CK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测定CK-MB酶蛋白浓度。这两个结果有时不一致，因为它们保持着酶变性火停用等稳态，此时使用酶活性的方法结果不高，但可以通过质量测定法提高。免疫抑制：CK-M抗体抑制CK-M亚单位，测定其余非M-M-CK活性，包括CK-BB、CK-MB的b子、巨大的CK、CK-Mt，这是心脏病患者血清中的CK-BB非M-CK活性表示CK-MB的b亚基活性，乘以2即表示CK-MB活性。基准值：CK-B25U/LCK-MB/合计CK6-25%，CK测定的临床意义，CK及其同工酶是目前世界上临床上测定最多的酶，80年代统计数据分别达到1亿次和1千万次。CK在骨骼肌、心肌及脑部疾病中明显增加，而儿童素测定有助于疾病的鉴别诊断。CK测量主要用于AMI的早期诊断和溶栓治疗的疗效及预后判定。尤其在NSTEMI中，心电图没有q波变化，需要经常进行额外的检查，以帮助临床医生诊断和诊断AMI。CK测量的优点，快速、经济、有效的浓度与梗死面积有一定关系。可用于粗略判断心肌梗塞的范围，判断灌注。CK测定的缺点，CK的总酶特异性不好。特别是骨骼肌疾病，损伤识别困难；急性心肌梗死的发病6小时前和36h后灵敏度低，只有CK-MB亚型可以应用于急性心肌梗死的早期诊断。对小心肌损伤不敏感，心肌细胞浓度高。其他组织的浓度很低。特异性在心肌损伤后可迅速释放到血液中。高灵敏度保持了几天以上。昌浩机长时间检查所需的时间很短。troponin是迄今为止基本上符合标准的标记。2000年ESC/ACC心动过速诊断标准，心脏肌钙蛋白升高伴慢/CK-MB快速升高，AMI:缺血症状ECG诊断病理q波。心电图出现缺血性变化(ST段上升或下降)冠状动脉检查异常。肌动蛋白(actin)，原肌球蛋白(tropmyosin)，肌动蛋白(tropmy osin)，TnC:和钙离子的结合部分，TnI:抑制(ATP酶)因子部分，TnT:和肌动蛋白结合部分，以及，tropontin，1965年Ebashi和Kodama首次发现，1968年Hartshorne和Mueller被选为复合物，1971年Ebashi等精炼后用SDS电泳分析，1973年根据Greaser和Gergely的功能获得了3个片段，3个子，特洛芬丁，肌钙蛋白(cTn):特定于心肌细胞，肌钙蛋白基因在染色体上的位置。，在外周血中cTn，心肌损伤6 8小时后，外周血中7 10天(cTnI)或10 14天(cTnT)cTn的释放为TnC-cTnI-cTnT复合体，然后分解；外周血的cTnI是cTnI-TnC复合物，属于多个(90%以上)，游离cTnI较少；CTnT免费形式，cTnT的检查，1992年cTnT1临床应用中存在的与TnT骨骼肌亚型的交叉现象，部分晚期肾功能衰竭患者的“假阳性”现象，1997年cTnT2诊断敏感度与cTnT1相同，心肌特异性高，基本排除交叉现象，部分晚期肾功能衰竭患者的“假阳性”问题研究也有新进展。cTnT的检测，1999年，cTnT3使用重组人基因技术代替cTnT2的牛血清，提高特异性和敏感度，同时线性范围进一步扩大，分析时间缩短到 1.0通常表示再灌注。，未再灌注，灌注成功，心梗后灌注成功，非再灌注情况下cTnT的变化。危险分层是cTn的重要应用，医生首先对在急诊室怀疑的ACS患者进行危险分层，根据住院时的病史、症状、物理检查、心电图和心脏标志物检查结果判断患者是否死亡或其他非致命心脏事件的可能性。根据TnI和ECG风险分层，TnI比ECG更能预测患者的风险。通过风险分层预测下一个患者：的不稳定心绞痛无ST升高的ACS患者，以下问题：死亡危险在ami复发时需要血管成形术的可能性。cTn测定的优点是可以检测比CK敏感、比CK开窗小的损伤特异性更高的双峰的出现，容易判断灌注成功与否的肌红蛋白浓度与心肌损伤的范围有很好的相关性。cTn测量的缺点，损伤6小时内敏感度低的创建期间，最近再梗塞的诊断不良的状态，肌红蛋白，肌红蛋白是肌肉组织内固有的蛋白质，占肌肉总量的0.1%-0.2%左右。主要存在于骨骼肌和心肌组织的肌肉细胞质中。正常人血清参考范围2.0-68.9g/L， 75 g/l是AMI诊断的限值。主要生理功能是在肌肉组织中储存氧气，在肌肉运动需要能量时提供氧气的生成系统。心肌有轻微损伤时，直接从心肌细胞进入血液循环，因为Mb的分子很小，不经淋巴结直接进入周围血液。因此，在阿美攻击2小时后，血清Mb开始上升，4-6小时达到了顶峰。Mb是AMI的初始指标，灵敏度高，上升时间早。发病后1-2hMb浓度迅速增加。有急性症状的患者，如果4h内Mb水平没有上升，AMI的可能性很低。(Mb的语音预测)AMI确诊后，Mb可以用作再次梗塞的预测指标。Mb半衰期为5-6h，发病后第一天可以恢复到标准浓度。此外，再梗塞时兆字节(Mb)急剧上升，出现“多峰”现象，反映心肌缺血和冠状动脉再梗塞、再灌注的指标。Mb测量的临床意义，Mb可结合碳酸酐酶提高AMI早期诊断的特异性。正在探索的新标记，(a)肌球蛋白轻链和重链，肌球蛋白(四聚体)，重链：2个，220kDmyosinheavychains，MHC，轻链：2个，220kDmyosinheavychains，昌浩器是迄今发现的心脏标记物中最长的，如果检测到MHC，有助于AMI回顾性诊断。MHC变化很少受再灌注的影响。方法学的问题限制了MHC的临床应用。MHC特征，血清MLC增加幅度对诊断AMI及其预后有很大的帮助，是评价急性心肌梗死患者预后的理想指标。不稳定型心绞痛患者MLC的一半左右可能具有超过cTnT和CK-MB质量MLC的敏感度，但不能用作判断AMI溶栓后血管是否再通的指标。MLC功能，(b)糖原磷酸化酶(GP)，脑和心脏的GPBB，骨骼肌的GPMM，肝脏的GPLL等3种isoenzyme。心肌缺氧缺血后，会处于糖原分解状态，GPBB与糖原分解一起进入细胞质，通过细胞膜循环。GPBB被认为是诊断心肌缺血最敏感的指标之一。在急性心肌梗死中，GPBB在胸痛2 4h开始出现类似CK-MB的特异性。(3)脂肪酸结合蛋白，fatty acidbinding protein，fapFABP是小分子(14 l5kd)细胞质蛋白，心肌的FABP含量(0.46mg/g心肌，)比骨骼肌组织要大得多fab诊断早期AMI的灵敏度和特异性类似于高于CK-Mb的Mb。，心肌梗塞诊断的实验室指标特性，-实验室分子量生理半衰期增加时间峰值时间再次正常时间指示器(KD)(h)(h)(d)(ast 93206 1218 363 4 LDH-11311000)80.250.5至26至121 ctni 22.52至43至812至247至10 ctnt 372至43至812至967至14gp-bb1884至61至418，急性时间相蛋白，急性丘脑反应蛋白(acutephasereactants，APR):急性炎症或特定组织损伤时，部分血浆蛋白含量增加或减少的现象称为急性丘脑反应。这种血浆蛋白称为急性时间反应蛋白。c反应蛋白、 1-抗胰蛋白酶、1-酸性糖蛋白、结合球蛋白、转铁蛋白、纤维蛋白原等多种蛋白质。炎症和冠心病，炎症细胞是早期动脉硬化的开始阶段，糖蛋白CD11/CD18