全血凝血监测仪的临床应用VIP

.,SIENCO凝血分析仪及临床应用,广州军区广州总医院重症医学科彭娜,.,内容,凝血障碍的概况SIENCO凝血分析仪介绍危重病中的应用中暑合并DIC创伤性大出血产科大出血（略）,.,凝血障碍的概况,.,流调血小板减少：150*109/L占35%-44%;100*109/L占30%-50%凝血时间的延长（PT和APTT的延长）：14-28%纤维蛋白产物增多（D-二聚体升高）42%ICU患者、80%创伤、99%脓毒症预后伴凝血异常的ICU患者，出血风险增加4-5倍血小板减少是危重病人死亡的独立危险因素严重创伤合并凝血障碍患者死亡风险是未合并者的4-6倍,凝血障碍的概况,Critcare.2006;10:222NewEnglJmed.2001;344:699-709CritCareMed2004,32:2416-2421,.,弥散性血管内凝血（DIC),定义是机体止凝血机制失衡、凝血系统功能衰竭的一种临床综合征，以全身凝血系统的过度激活、纤溶系统的严重紊乱、多个器官内微血栓形成等为特征，病人最终可因出现广泛出血和多器官功能衰竭而死亡临床上可由多种因素诱发，包括创伤、感染、病理产科、恶性肿瘤等,ThrombRes.2010;126:1823ThrombHaemost2001;86:132730WorldJSurg2010;34:15863.,.,凝血与纤溶过程,凝血过程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纤维蛋白形成、纤维蛋白溶解四个过程。,.,凝血功能障碍的临床进程,KnoeblP.WienMedWochenschr.2010Mar;160(5-6):129-38,生理性凝血的系统激活阶段,隐匿性DIC阶段,短暂的消耗性凝血病阶段,显性DIC（消耗性凝血病）或紫癜,.,DIC临床诊断标准,常规指标：PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、PLT等，对DIC诊断欠敏感，检测过程需要多份标本和分离血浆评分系统：包括日本卫生福利部（JMHW）、国际血栓与止血委员会（ISTH）、日本危重病协会（JAAM）可以较准确地、简捷地诊断DIC，但对DIC进程无标准划分。综合分析：结合患者的基础疾病、临床表现、炎症反应程度进行动态的评估,尚无特异性诊断标准,.,传统监测指标,部分凝血活酶时间（APTT）血浆标本，加入白陶土、足量脑磷脂和Ga2，测其凝血时间（内源性凝血途径）欠敏感，急性DIC时阳性率仅5070，正常或缩短不排除DIC，明显缩短提示高凝凝血酶原时间（PT）血浆标本，在草酸盐抗凝的血浆中加入足量的组织因子（兔脑粉）和Ga2，测凝血时间（外源性凝血途径）欠敏感，急性DIC时阳性率仅75，正常或缩短不排除DIC，明显缩短提示高凝,.,TT：凝血酶时间将足够凝血酶试剂加入待测血浆中，测定凝固时间反映第三阶段纤维蛋白原转化为纤维蛋白过程延长5S提示纤维蛋白原降低或有质的异常，受抗凝物质影响，如FDP和肝素等FIB：纤维蛋白原反映血液中凝血因子消耗的程度，应急蛋白？,传统监测指标,是从过程中提取的“点”，不能反映“面”和“趋势”，不能通过单一指标判断DIC的进程！,.,血小板计数（PLT）是数量的反映，不能反映血小板功能D-二聚体反映凝血激活和继发性纤溶两方面,传统监测指标,二者是反映凝血和纤溶重要的临床指标，但对于DIC早期高凝状况监测及诊断仍欠敏感，对于危重病人DIC诊断的特异性差,.,分子标记物,凝血激活标记物凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT)、凝血酶原碎片1（F1+2）、纤维蛋白肽A(FPA)等抗凝标记物抗凝血酶(AT）、组织因子途径抑制物(TFPI）、蛋白C(PC）和S（PS)等纤溶及抗纤溶标记物组织型纤溶酶原激活物（tPA)、纤溶酶原激活物抑制物（PAI1),对DIC的诊断和预后具有重要价值，但检测尚局限于大型的凝血监测中心，尚未在临床推广。,.,DIC评分系统,ThrombHaemost105:40-44,2011,JMHW、ISTH及JAAM关于DIC诊断的评分,多个临床指标联合并进行量化评分，提高早期DIC诊断的敏感度，但对判断DIC的进程和指导治疗无帮助。,.,新的凝血监测,APTT双相波分析利用不典型光传导与DIC的相关性检测，与凝血时间延长无关，近期研究认为其对常规指标出现任何异常前的极早期DIC的敏感性高但是检测需要特殊的光学分析器，尚处于研究阶段全血凝血监测血栓弹力图（TEG、TEM)SIENCO凝血及血小板功能分析,.,通过检测血块强度的变化反应凝血过程，TEM包括血液反应时间（R），血块形成时间（K），最大血块强度（MA)，30分钟血块幅度减少速率（Ly30），30分钟血块溶解百分比（EPL)等参数,血栓弹力图,.,TEG在DIC诊断中的敏感性和特异性尚缺乏大型的研究证实MirkaSivula应用TEG检测了28例严重脓毒症患者的凝血状况，其中12例经ISTH评分诊断为显性DIC患者，TEG表现为低凝，而16位未合并显性DIC的严重脓毒症患者TEG表现为高凝,与健康对照组有显著性差异（P1g/L,红细胞压积24,pH7.2,.,创伤性大出血,入科凝血指标,意义：凝血因子功能低，纤维蛋白原转化为纤维蛋白速率下降，血小板功能减低。,.,凝血管理纠正低体温纠正酸中毒入科12h内输血红细胞2700ml血浆3500ml冷沉淀50U血小板15U,创伤性大出血,给予诺其4.8mg,仍有出血倾向,.,凝血指标变化（诺其后）,创伤性大出血,提示凝血因子功能、纤维蛋白原转化速度及血小板功能好转，临床出血改善,脏器功能再评估、专科手术,.,病例分享（3）,.,产科大出血,詹X，41岁女性，孕2产2。因“产后大出血并心肺复苏后3天”入院现病史：2010年8月26日因“孕39周，规律下腹痛3小时”入当地医院，9时顺产一女婴。胎盘娩出欠完整，予以徒手剥离，产道出血约1500ml。送手术室探查，阴道持续出血量约1200ml，行全子宫切除及右侧输卵管切除术，术中心跳下降至30次/分，血压下降，予以心肺复苏（时间超过10分钟）。术后呈深昏迷，双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压在多巴胺控制下约80/60mmHg，腹腔引流管仍持续流血，转ICU，予以输红细胞（共约8000ml）、冷沉淀、血浆、补液、升压、扩容等治疗。为进一步治疗转我院。,.,入院查体：深昏迷，全身多处皮肤瘀斑，双侧瞳孔散大约4.5mm，对光反射消失，无自主呼吸，呼吸机支持呼吸，心率108次/分，血压106/77mmHg。腹部膨隆，可触及一10*10cm包块，切口敷料渗血多，留置腹腔引流管见血性液引出，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。辅助检查：Hb89g/L；PLT14109，PT12.8，APTT180，INR0.98，TT240，FIB2.5；D-二聚体6349ng/ml诊断：1.产后大出血2.失血性休克3.心肺复苏术后4.DIC。5.缺血缺氧性脑病,产科大出血,.,诊断DIC的依据：诱发因素：胎盘徒手剥离、心肺复苏临床表现：全身多处出血、休克（乳酸）辅助检查：血小板100X109LFib4gLD-D二聚体4倍正常值ISTH显性DIC评分5分,产科大出血,.,产科DIC的机制,产科大出血,宫腔内促凝物质、感染、休克等因素持续激活凝血造成DIC，去除原发因素是控制产科DIC的根本方法，但早期凝血监测和管理可以及时逆转凝血异常，避免不必要的切除子宫造成伤害。（该患者早期在外院已切除子宫）,.,产科大出血,ACT与APTT变化具有一致性趋势，但CR与FIB、PLT与PF未见明显相关性，凝血分析仪更能反映患者的凝血障碍的原因,凝血监测,.,抗凝与输血,肝素抗凝,调整