孕期监护及保健中西医结合妇产科学-杜惠兰-1VIP

第五章孕期监护及保健,第一节围生期概念,围生医学：又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门科学，对降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。围生期：是指产前、产时和产后的一段时期。这段时间孕妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，直至出生后开始独立生活的复杂变化过程。,围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周；围生期：从妊娠满20周（即胎儿体重500g或身长25cm）至产后4周；围生期：从妊娠满28周至产后4周；围生期：从胚胎形成至产后1周。此期间的胎儿及新生儿称为围生儿。根据世界卫生组织的推荐，我国在现阶段采用围生期计算围生期死亡率。,围生期的规定有4种,第二节孕妇监护,一、产前检查时间,从确诊早孕时开始妊娠20周起进行产前系列检查妊娠20-36周期间：每4周检查一次自妊娠36周起：每周检查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次）高危孕妇酌情增加产前检查次数,二、首次产前检查,病史年龄职业推算预产期月经史、既往孕产史既往史及手术史本次妊娠过程家族史丈夫健康状况,检查全身检查产科检查腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查及绘制妊娠图,辅助检查血常规血型尿常规肝功B超遗传学检查等,月=LMP（月）-3或+9日=LMP（日）+7实际分娩日期与推算的预产期可能相差1-2周,推算预产期,全身检查,观察孕妇的发育、营养及精神状态注意步态及身高检查心脏有无病变检查脊柱及下肢有无畸形检查乳房、乳头有无异常注意有无水肿测量血压测量体重,产科检查,腹部检查骨盆测量阴道检查肛门检查绘制妊娠图,腹部检查,望：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等触：宫高、腹围、四步触诊法听：胎心音（孕20周后）,四步触诊法,骨盆测量,骨盆外测量髂棘间径髂嵴间径骶耻外径坐骨结节间径或称出口横径出口后矢状径粗隆间径耻骨弓角度骨盆内测量对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度,髂棘间径,孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,髂嵴间径,孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骶耻外径,第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm,坐骨结节间径/出口横径,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,出口后矢状径,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,粗隆间径,孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28-31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。,测量粗隆间径,耻骨弓角度,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度。,测量耻骨弓角度,骨盆内测量,经阴道测量骨盆内径能较准确测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。孕妇取仰卧截石位，消毒外阴部，医生应戴消毒手套，动作轻柔，以妊娠2426周阴道松软时测量为宜。,对角径,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。,测量对角径,坐骨棘间径,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,坐骨切迹宽度,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄,复诊产前检查,询问前次产前检查后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动异常等。测量体重和血压，检查有无水肿，复查有无蛋白尿。复查胎位、胎心率、子宫长度及腹围。必要时行B超检查。做好孕期各阶段的卫生宣教，并预约下次复诊日期。,中医关于妊娠期卫生保健,1劳逸结合2调节饮食3慎行房事4注意胎教5用药宜慎孕期禁用剧毒、破气、疏利之类的药物，中医学虽有“有故无殒，亦无殒也”之说，但用药仍需谨慎，特别在孕早期（12周内）尤应注意，以保证胎儿健康发育。6定期检查,第三节胎儿监护,胎儿监护,胎儿宫内情况的监护胎盘功能检查胎儿成熟度检查胎儿畸形的宫内诊断胎儿遗传性疾病的宫内诊断,一、胎儿宫内情况的监护,（1）孕龄l5bpm（每分钟心搏次数），持续时间15秒;异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速2.缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。,预测胎儿宫内储备能力,二、胎盘功能检查,1.胎动：12小时10次为正常。2.测定孕妇尿中雌三醇值：正常值15mg/24h尿，1015mg为警戒值，10mg为危险值。若妊娠晚期连续多次测得雌三醇值10mg/24h尿，提示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测雌激素/肌酐（E/C）比值，以估计胎儿胎盘单位功能。正常E/C比值15，1015为警戒值，10为危险值。3.测定孕妇血清游离雌三醇值：妊娠足月该值40nmol/L，表示胎儿胎盘单位功能低下。4.测定孕妇血清HPL：妊娠足月411mg/L，若足月4mg/L，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。,5缩宫素激惹试验（OCT）：无应激试验（NST）无反应型需作OCT。OCT阳性提示胎盘功能减退。6阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数（EI）小于10%、致密核少者，提示胎盘功能良好；舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数大于10%、致密核多者，提示胎盘功能减退。7胎儿生物物理监测B型超声行胎儿生物物理监测,二、胎盘功能检查,三、胎儿成熟度检查,1.正确推算妊娠周数2.尺测耻上子宫长度及腹围：胎儿体重（g）子宫长度（cm）腹围（cm）2003.B型超声测胎头双顶径值:8.5胎儿成熟。4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若该值2,提示胎儿肺成熟5.检测羊水中肌酐值（肾）6.检测羊水中胆红素类物质值（肝）7.检测羊水中淀粉酶值（唾液腺）8.检测羊水中含脂肪细胞出现率（皮肤）,第四节围生期用药,一、妊娠期用药孕期用药的基本原则孕期用药，既要对孕妇本人无明显不良反应，又要对胚胎、胎儿无不良影响，即兼顾孕产妇和胎儿两个方面，正确选择安全有效的药物。孕妇患病用药原则是，能用一种药物就避免联合用药，能用疗效肯定的老药就避免用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。,妊娠期药物分级,美国FDA将其分为5级：A级：对孕妇安全，对胚胎、胎儿无损害，如适量维生素A、1、2、等；B级：对孕妇比较安全，对胎儿基本无损害，如青霉素、红霉素、克林霉素、地高辛、胰岛素、非那西丁等；C级：仅在动物实验发现造成胎仔畸形或死亡，但无人类研究证实，使用时必须权衡利弊，确认利大于弊时方能应用，如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼、呋塞米等；D级：药物对人类胎儿有危害，除非临床非常需要，又无替代药物，否则不考虑应用，如链霉素、四环素等；X级：对动物和人类均具有明显的致畸作用，在妊娠期禁用，如甲氨蝶呤等抗癌药、己烯雌酚等。,二、分娩期用药,促进产程进展的药物1镇静类地西泮：具有中枢性肌肉松弛作用，主要应用于精神紧张、焦虑不安或极度疲惫的产妇；也可用于产力异常及宫颈因素所致的潜伏期、活跃期延长者；除外头盆不称的宫颈水肿或宫颈弹性欠佳的产妇。如用量过大，对新生儿可产生抑制作用，使其肌张力下降，或新生儿体温下降。哌替定：可减轻分娩疼痛或起到镇静作用，对呼吸有抑制作用，在新生儿娩出前4小时内最好不用。异丙嗪：具有明显的中枢安定作用，能增强镇痛药、麻醉药的作用，常与哌替定合用治疗高张性子宫收缩乏力，不宜多次合用以免抑制呼吸。2子宫收缩类缩宫素、前列腺素：在应用时机及剂量上要根据母、儿的具体情况随时加以调整，一定要从低浓度、小剂量开始，用药期间加强监护，以防宫缩过强、胎儿窘迫、子宫破裂或羊水栓塞的发生。,镇痛类药物,为解除分娩时疼痛，有利于产程进展，常用镇痛药物：曲马多无呼吸抑制作用，不影响心血管系统功能。其副作用有恶心、呕吐、疲乏、嗜睡等。笑气其优点是对胎儿抑制轻微；镇痛作用强；起效快，失效亦快，停止吸入后迅速经肺泡排出；易于被产妇接受，不影响产程及血压。该药副作用较少，主要为轻度头痛及恶心。硬膜外麻醉及局麻药物利多卡因：局部麻醉作用强，维持时间也长，毒性也较大，硬膜外麻醉每次注入量不超过0.5g，局麻每小时不超过0.4g，心肝功能不健全者应减量。布比卡因：局麻作用强于利多卡因，本品在血液中浓度低、体内蓄积少为其优点，硬膜外麻醉对子宫血管床有一定的解痉作用，必须在麻醉前和麻醉时充分补液，以防因血容量相对不足而引起血压下降。,防治产后出血的药物,缩宫素、麦角新碱是预防和治疗产后出血最常用的药物，静脉或肌肉注射，收到良好疗效。卡孕栓前列腺素类药物，目前尚未见严重副作用的报道，防治产后出血是有效安全的药物。,三、孕期常用药物对胎儿影响,有致畸作用或其它不良影响的西药抗生素四环素类包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等，有明显致畸作用；长期注射链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖甙类，均可使胎儿第8对脑神经及肾受损害；氯霉素对胎儿产生毒性反应，积蓄在体内达高浓度时，可出现“灰婴综合征”。磺胺与胎儿血清内胆红素争夺血清蛋白，使胆红素大量游离，胎儿出生后发生高胆红素血症甚至核黄疸。,有致畸作用或其它不良影响的西药,甾体激素己烯雌酚：可引起女性子代在青少年时期发生阴道腺病，并可能致阴道、宫颈透明细胞癌；男性子代睾丸发育异常、阴茎发育异常、精液异常等发生率亦较未用药者高3倍。孕激素：其影响尚难以肯定。糖皮质激素：常用于临产前促胎肺成熟或治疗某些合并症。过量长期用药有可能导致过期妊娠、胎儿生长受限和死胎发生率增高。也有认为可能由于免疫抑制而使感染发生率增高。因此，若确属病情需要而长期应用时，原则上应尽量用较小剂量维持。,有致畸作用或其它不良影响的西药,维生素K3对红细胞稳定性差的患儿（如G-6-PD缺乏）可引起溶血，导致发生肝损害及核黄疸。而天然维生素K1似无此不良作用。镇静安定药巴比妥类药物过去多认为无致畸作用，但有学者发现常服用者与对照组相比，其先天畸形的发生率明显增加。非巴比妥类如地西泮是临床常用药物，在孕早期服用，胎儿可发生唇裂、腭裂，其危险性较对照组高46倍抗痉挛药物苯妥英钠有明显致畸作用，可引起胎儿唇裂、腭裂及心脏畸形。,有致畸作用或其它不良影响的西药,吗啡类药物早期妊娠时，应用吗啡类药物，特别是可待因，婴儿唇裂，腭裂的发生率比对照组明显增高。若在娩出前6小时内注射吗啡，新生儿娩出后，会有明显的呼吸中枢抑制作用，因此若估计6小时内分娩者，应忌用吗啡抗甲状腺药硫脲类药物常用于治疗甲亢，若在孕期服用，可引起胎儿代偿性甲状腺肿大、智力发育及骨生长迟缓。无机碘化合物长期用以治疗甲状腺功能亢进时，可引起胎儿甲状腺肿和呆小病。,治疗糖尿病药胰岛素最安全。其他几种口服磺脲类药物，均有产生死胎和畸形的危险利尿药呋塞米是孕期应用较安全的利尿药。噻嗪类利尿药可能产生新生儿血小板减少症。抗癌药抗癌药可能有致畸作用，孕早期应用此类药物，多数胎儿宫内死亡而流产，能存活者亦会有多种严重畸形。烟、酒过量吸烟可使胎儿宫内发育迟缓，吸烟孕妇的早产率、死胎率及新生儿死亡率均较不吸烟孕妇为高，并与吸烟量有明显关系。嗜酒孕妇胎死宫内较对照组高，且可引起胎儿生长受限或