难治性高血压的诊疗思路

湘雅医院心血管内科 张国刚,难治性高血压病的诊疗思路,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,抗高血压治疗随机试验结果,-50,-40,-30,-20,-10,0,心衰,脑卒中,冠心病,Risk reduction (%),Moser & Herbert J Am Coll Cardiol 1996Collins R et al Lancet 1990,血管性死亡,-52%,-38%,-16%,-21%,一致认为：,中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会2007年ESC高血压防治指南,降压达标是减少心脑血管事件的关键！,中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,治疗率,知晓率,控制率,知晓率,治疗率,控制率,难治性高血压的流行病学调查,ALLHAT研究：所有入选者中（？例） 34%的患者经过2种降压药物的治疗,血压仍控制不理想;约有27%的患者通过3种有效药物治疗,血压仍未能控制在140/90mmHg以下;大约有8%的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压;最终估计在所有入选者中大约有15%的患者可以归类于难治性高血压（J Chin Hypertens,2002,4:393-404）,CONVINCE研究：入选者都在55岁以上，同时合并至少一种心血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪3种药物联合治疗只有67%的入选者能够达到满意的血压控制率大约有18%的患者通过3种或3种以上的抗高血压药物治疗,血压仍未能降至正常范围（JAMA,2003,289,2073-2082）,VALUE试验：入选者为50岁以上高血压人群,合并有多种心血管危险因素,以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择最终的结果表明约15%的患者接受3种或3种以上的降压药物治疗,血压仍控制不满意。（Am J Hypertens,2003,16:544-548）,难治性高血压,定义：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。（中国高血压防治指南2005年修订版）我国难治性高血压发病率为3-29%（尚无大规模临床研究）,难治性高血压的原因,血管重塑及靶器官损害 假顽固性（诊所高血压；假性高血压）药物有关的因素（药物依从性，药物方案等）继发性高血压其他相关情况（肥胖/高脂血症酒精滥用睡眠呼吸暂停）,原因1：高血压合并靶器官损害,原因2：假顽固性高血压,白大衣高血压：动态血压测定假性高血压：部分老年人由于肱动脉硬化袖套压迫难以阻断血流，从而产生假性高血压。可采用Oslers实验辅助诊断,即将袖套充气使压力超过病人收缩压20 mmHg以上,若此时仍能触到桡动脉搏动,表示假性高血压可能。为了肯定诊断,必须借助动脉穿刺直接测压以确定血压水平。,原因3：药物有关的因素,治疗依从性差 （药物价格，给药方式，副反应）仍在应用升血压药物 （口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）,原因4：继发性高血压,慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管性疾病长期类固醇治疗和Cushing 综合征嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病,继发性高血压可以解释难治性高血压的显著特征肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最为常见的继发性原因老年性高血压患者发生甲状腺机能减退症增多嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应很差,肾实质病变,血肌酐升高（男性1.3mg/dl，女性1.1mg/dl ）颜面或脚部水肿尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型肾萎缩,肾实质性高血压的治疗,如何选用降压药？要能最有效地保护肾脏1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2.血管紧张素受体拮抗剂(AT1RA)3.钙通道阻滞剂(CCB)4.其它降血压药物：或受体阻断剂、利尿剂等,肾上腺疾病继发高血压的处理,大约30%原发性醛固酮增多症病人伴有难治性高血压，醛固酮拮抗剂治疗有效嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆/尿儿茶酚胺增高，CT扫描有助于定位诊断嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗肾上腺髓质增生可以选用-阻滞剂、-阻滞剂治疗和随访观察,肾血管疾病,30岁以下或55岁以上突然发生的高血压3 级高血压ACE抑制剂诱发氮质血症腹部血管杂音，尤其在舒张期连续性上腹部杂音50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉）单侧小肾脏,嗜铬细胞瘤,间断性症状发作头痛、心悸、苍白、出汗血压非常的不稳定3 级高血压精神刺激或药物使血压升高肾脏上部或中腹部包块肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应差,柯兴综合症,躯干肥胖、满月脸、多毛症典型紫色皮肤、细纹肌肉无力、疲乏糖类不能耐受闭经、性欲丧失自发性骨折,主动脉缩窄,下肢脉搏减弱两上肢和下肢血压不对称收缩期杂音肋间动脉连续性杂音胸部X线三征,原因5：其他因素,过量酒精摄入：可逆性高血压最普通的原因，每天饮酒精量应限制在30ml以内吸烟：引起短暂血压升高，高血压吸烟患者对-阻滞剂的降压作用减弱肥胖和高脂血症：减弱抗高血压药物的作用，可能是促进难治性高血压的因素胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：高血压、肥胖、高脂血症、2型糖尿病患者常表现为胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力睡眠呼吸暂停综合症,难治性高血压评价和处理程序,难治性高血压评估,常规检查：尿常规血糖、血脂（TC、HDL-C、TG）血钾、肌酐、尿酸ECG、眼底检查,动态血压,国内动态血压正常值的参考标准： 24小时平均值130/80mmHg白天135/85mmHg,夜间125/75mmHg正常情况下，夜间血压值比白天低1015,临床上可用于诊断白大衣性、隐蔽性、顽固难治性、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度,血管重塑的检测,多普勒超声仪：检测高血压病人外周动脉内皮功能、动脉内中膜复合体、外周血管中层截面积、中层/管腔比值动脉功能测定仪：检测高血压病人外周动脉弹性眼底血管检测：观察小动脉病变和视网膜病变，评价阻力动脉重塑,高血压靶器官损害,左心室肥厚：心电图、超声心动图或X线动脉壁增厚：超声颈动脉IMT 0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现血清肌酐轻度升高： 肌 酐：男性115133 mol/L ( 1.31.5mg/dl) 女性107124 mol/L(1.22.0mg/dl)微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性22mg/g（2.5mg/mmol） 女性31mg/g（3.5mg/mmol）,难治性高血压的治疗,针对血浆中高血压相关血管活性物质异常针对血管重塑针对高血压相关情况针对高血压靶器官损害选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，逆转血管重塑，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险,防治高血压的非药物措施,减轻体重，BMI：20-24合理膳食限制钠盐每人每日6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加及保持适当体力活动保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒：不吸烟不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，女性则减半量,降压药物治疗原则,采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，此类药物还可增加治疗的依从性为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗,主要的降压药物,利尿剂阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂b-阻滞剂利尿剂ACEI(或ARB)二氢吡啶类钙拮抗剂b-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂(或ARB)钙拮抗剂利尿剂 -阻滞剂b-阻滞剂,特殊人群降压治疗,老年人：五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用阻滞剂 冠心病： -阻滞剂， ACEI（或ARB），长效钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂心力衰竭：-阻滞剂， ACEI（或ARB），利尿剂，醛固酮受体拮抗剂 糖尿病高血压：ACEI，ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、-阻滞剂慢性肾病：ACEI、ARB,治疗相关危险因素,调脂治疗大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗