输血相容性监测室内质控在实验室的临床应用.ppt

北京医院输血科刘燕明,课件内容,室内质控规则介绍,室内质控品组成及临床应用,室内质控表单设计,临床操作注意事项及失控分析,1,3,4,5,2,国外室内质控品分析,室内质控规则的建立,国外室内质控品分析,国外室内质控品分析主要分析的室内质控品有：IMMUCOR的WbcorQC、corQCTMTESTSystem，Ortho的AlbaQ-ChekJ，DiaMed的Internalqualitycontrol，DGGelControl，Sanquin的Pelicheckpanel共六种室内质控品。质控品的组成特点：质控品由红细胞悬液与血浆分别构成，单独放置且相互无关联性，分别质控相应的检测项目；全血质控品由相互关联的红细胞与血浆组成，质控所有设计的检测项目。,国外室内质控品分析,室内质量控制的检测项目：主要包括：ABO正、反定型、RhD血型、抗体筛检项目，没有涉及交叉配血项目。不规则抗体的选取：主要选用的有：Rh系统的抗D、C、E抗体以及Kell系统的抗K抗体。质控品应用周期（有效期）：开启密闭包装后，通常只能质控7天。质控品的其它特点：通常室内质控品设置的弱阳性标本通常不适用手工试管法的检测，检测方法学有明显差异性，一般只适用于自身产品。部分质控品涉及到ABO血型系统的亚型。,国外室内质控品分析,达亚美室内质控品特点总结：由五个红细胞和三个血清组成此套室内质控品红细胞与血浆分别放置，有利于保存；RhD弱阳性设置不适用于试管法；Rh血型系统在表型上分别选择了三种:R1R1（DCe/DCe）、R1R2（DCe/DcE）、rr（dce/dce）抗体筛检凝集强度试管法与卡式存在较大差异；此套室内质控品5号红细胞为DAT阳性，其余四支为阴性；抗体筛检选择了抗C和抗E抗体。,国外室内质控品分析,戴安娜室内质控品特点总结：室内质控品有4支全血标本组成；含有ABO系统A、B、O、AB四个血型；第三支标本含有抗K，凝聚胺方法不能检测到，卡式抗人球可以检测；ABO血型检测结果：试管法与卡式凝集强度差异不大；Rh血型系统在表型上分别选择了rr（dce/dce）、R1r（DCe/dce）、R1R1（DCe/DCe）、R1R2（DCe/DcE）四种表型；抗体筛检选择了抗D和抗K抗体,国外室内质控品分析,强生室内质控品质控品特点：由2支全血标本组成；本组质控品只能应用强生卡进行试验，其它方法与其标准结果均产生不同结果或是非常弱（试管法需要显微镜观察）；考虑了ABO血型系统的亚型；抗体筛检选择抗D和抗C抗体；Rh血型系统在表型上分别选择了rr（dce/dce）、R1R1（DCe/DCe）两种表型。,输血相容性检测室内质量控制规则的建立,ABO血型测定:质控品设计以能检出为原则，按照血清试剂反应标准反应强度设置3+为最低检出标准，检测频次建议为每天工作人员开始检测工作前时；RhD测定：质控品设计以能检出为原则，按照血清试剂反应标准反应强度设置与阳性细胞2+为最低检出标准，阴性细胞同时测定为阴性。检测频次为每天工作人员开始检测工作前时；,抗体筛查:室内质控品按高、低值设计,低值血清设置反应度为-1+（至少可以检出）,高值设计在3+或以上。检测频次为每批次检测.交叉配血方法:为特定抗体检测的有效性测定.检测频次为每天工作人员开始检测工作前.,输血相容性检测室内质量控制规则的建立,室内质控品的组成,下面列出了每个样品管包含ABO血型、RhD血型和存在的血型抗体。一套由2支红细胞和2支血浆样本组成，如下图所示：,室内质控品临床应用,对试剂的要求：所有用于检测与确认的ABO血型定型试剂都必须符合国家相关规定。（必须应用合格的试剂才能得到可靠的结果）检测方法学：玻片法、试管法、微柱卡法检测介质：盐水、凝聚胺、抗人球等,为什么不能自制血型试剂,以往血型试剂来自人或动物自然产生或免疫产生的，现在使用的ABO和RhD试剂通常是从细胞分泌抗体培养液中获得的单克隆抗体制备的，这些细胞被称为杂交瘤。优点是提供专一、有效、不引起假阳性结果以及无病毒污染的试剂，自制试剂保存、效价的标定以及稳定性无法与其相比。,质控红细胞样本的应用,质控红细胞样本编号为1和2，分别为AB型RhD阴性和O型RhD阳性，其浓度均为10%。适用项目：ABO正定型、RhD及交叉配血检测方法及应用：手工试验时应根据检测方法的要求用盐水进行洗涤或稀释到适宜浓度后使用；全自动检测时选择适宜的程序可直接上机检测；,质控红细胞样本红细胞稀释,红细胞的稀释与保存用什么稀释？盐水或是保存液均可，稀释后保存问题：使用时间与保存介质相关。如果输血科实验室只建立一种检测方法，如：试管法或是微柱卡法可以直接稀释至相应的红细胞悬液浓度，为了长时间的应用可进行分装后置于冷藏保存。,ABO正定型,临床常用的检测方法：玻片法、试管法、微柱卡法等,ABO正定型,按照试剂使用说明书的要求配制红细胞悬液。如果说明书中无具体要求，建议的红细胞悬液浓度为：试管法、微量板法2-5，微柱凝胶法0.8-1。摘自：中国输血技术操作规程（血站部分）（征求意见稿）5血型检测,ABO正定型试剂说明书,用法用量标明：玻片法：全血或是10%红细胞悬液；试管法：5%红细胞悬液；针对10%红细胞室内质控品的稀释，如何应用？,RhD血型鉴定,玻片法：通常要求35-%45%；试管法：要求3%-5%；微柱卡法：以戴安娜卡为例要求5%，10ul。,质控血浆样本的应用,质控血浆样本编号为3和4，分别为AB型和O型，均含有抗D抗体；适用项目：ABO反定型、抗体筛检及交叉配血检测方法及应用：质控血浆使用根据检测方法不同，区分如下：非微柱凝集法：进行验证后无需稀释直接使用微柱凝集法：重点：将质控样品管3（存在弱抗体）稀释至与标品管2检测结果为至1+后使用。,ABO反定型,说明书中未介绍玻片法检测，故不推荐应用。仅注明试管法与微量板法；试管法可直接应用；微柱卡法：如不稀释可能会干扰ABO血型,抗体筛检项目的应用,抗体筛查:室内质控品3、4号按高、低值设计，以试管法为测定标准。样本3为低值：低值血清设置反应强度为-1+（至少可以检出）；样本4为高值设计在3+或以上；实际应用时，试管法会因技术人员操作或试剂灵敏度有一定的差异性。,试管观察技术,经适当的离心后，将试管轻轻取出，在白色背景的灯箱或凹面透镜前，先观察是否有溶血现象，有溶血应记录。无溶血现象继续以下步骤：以一定的角度握住试管，轻轻用液面刮动底部红细胞扣，也可采用摇动或转动试管的方式使底部细胞扣从底部脱离下来。,抗体筛检项目的应用,选用微柱卡法时：样本4号无需进行稀释；样本3号的稀释：首先应对样本做倍比稀释，再与样本2（细胞）或是谱细胞进行检测，测定出与其反应强度在-1+的稀释比例，按比例稀释后应用，稀释后血浆可冷冻保存。,室内质控在实验室检测中的应用,根据实验室具体检测工作情况设计IQC检测反应记录单并严格按照各项内容进行填写，参照输血相容性检测IQC规则进行对照，一致则表明此次室内质控通过，反之为不通过，应查明原因后方可开展常规工作。确认：实验室首次应用室内质控品时应进行确认凝集强度试验，方法如下：对室内质控品重复检测两次或以上进行结果对照，确定本实验室对样品管检测的凝集强度并注明以此为标准。,33,室内质控在实验室检测中的应用,输血相容性检测实验室除抗体筛检项目需要每批次进行检测外，其它项目应在每日开始实验时即开展室内质控工作，有效时间为24小时，但发生以下情况时应重新对室内质控品进行测定：自动化仪器重新开机后，再次开始工作前；检测过程中需要更换新批号或启用新的试剂时；更换仪器设备，如加样器、离心机等；更换操作人员（技术人员岗位考核合格除外）。,北京医院室内质控在实验室检测中的应用,北京医院室内质控在实验室检测中的应用,IQC记录表填写,北京医院输血科IQC检测记录表单共计2张，IQC记录表为第一页，可以记录一周IQC情况。每日检测结果由当日配血班人员负责检测与填写，周一填写检测起始日期同时负责填写试剂部分，包括：选用试剂种类、批号、有效期，以及表中未列入的新启用的试剂、卡。周日负责填写本周记录表单的截至日期。批号变化：试剂批号与上一工作日相同时，在“未改变”项中划；当启用新批号的试剂或微柱卡时，请在“改变”项中划，并将新的试剂批号和有效期在相应位置进行填写。,IQC记录表填写,选用仪器及项目：每日工作前，应确认操作仪器及项目。未避免减少干扰因素，建议应用戴安娜1号机器检测抗体筛检及交叉配血项目，戴安娜2号机器检测ABO正、反定型以及RhD项目。填写方式：如按上述选项进行检测，则在戴安娜（1）下面的“抗筛+配血”项目中划，在戴安娜（2）下面的“正、反定型+RhD”项目中划即可；如只选择戴安娜1号机器检测全部项目请在其下面的两个选项中划即可。,IQC记录表填写,是否通过质控：失控原因：将失控主要原因及解决方法简明扼要进行记录说明，同时报告质量主管。签名：请检测操作、填写人员签全名。记录日期：为当日检测日期，不可隔日补录。,北京医院室内质控在检测中的应用,IQC检测结果记录表填写,北京医院输血科IQC检测记录表单共计2张，IQC检测反应记录单为第二页，可以记录一周IQC检测反应结果。IQC强度：此项内容为室内质控设置的最低检测标准，“弱阳”表示至少可以检出（包括），低于此标准即为室内质控失控，需要进行相关分析后，重新进行检测，直至室内质控通过后，方可开展输血相容性检测工作。,IQC检测结果记录表填写,周一至周日的检测记录及规定：周一至周五为常规工作时间，由当日配血班人员完成IQC工作，特作如下规定：微柱法列表试管法列表,IQC检测结果记录表填写,周六、日以及国家节假日由值班人员完成IQC检测工作：通常此时期，不开展“抗体筛检”项目，因此遇到上机配血标本时，可按上表“交叉配血”项规定进行检测或与配血标本同时进行检测。,室内质控表单设计与填写,室内质控表单设计与填写,室内质控表单设计与填写,室内质控品应用的注意事项,质控品只能用于相关的室内质量控制，不能作为试剂，没有必要进行相关检测的研究；质控品虽经检测并已对其进行病毒灭活，操作中仍应按照一般血液标本使用，注意防护措施；红细胞样品管上清液为红细胞保养液，红细胞悬液浓度为10%，可根据试验要求适当稀释。本质控品最佳保存条件为2-8冷藏；使用完毕后应及时放回冷藏室。使用本质控品应先在室温平衡10-15分钟，才可进行相关检测工作；如需混匀应避免剧烈摇动。,室内质控品应用的注意事项,红细胞质控品出现轻微溶血后，可使用生理盐水对其进行洗涤，重新悬浮后使用；质控血清如出现轻度浑浊或有沉淀物时，应适当离心，去除杂质，将上清液移至新的容器中。如发生以下情况请严禁使用：超过有效期限的质控品；样品管已发生泄漏；样品管标记无法识别；红细胞样本已发生明显溶血、变暗、自身聚集等。血浆样本发生严重浑浊或被细菌污染。,室内质控品使用的局限性,本室内质控品无法对提供虚假结果的实验室进行质量保证，不标准的应用检测方法与试剂也是不能进行评价的。因各种原因造成的常规试剂变化（如：过期、污染等问题），仪器设备或者操作技术的缺陷，也无法进行客观评价。当任何质量控制测试的结果未能达到期望值时，应对输血相容性检测IQC失控原因进行分析：,输血相容性检测IQC失控分析,实验操作者在测定室内质控时，如果发现质控检测数据违背了质控规则（或与室内记录表单不符），应在室内质控记录单上简述失控原因。失控的原因主要包括：操作失误，试剂、质控品失效，仪器维护不良以及质控测定不当等。,输血相容性检测IQC失控分析,操作失误：主要是人为因素，包括：全自动仪器程序选择错误、加样问题（漏加、错加等）、试剂及样本识别、误读误判、个人操作技术缺陷（如：加样的不准确、离心条件、操作不标准等）,输血相容性检测IQC失控分析,检测试剂：试剂批号的变更导致，如：抗筛细胞谱的变换；试剂的预温情况；自制试剂不稳定、不标准，效期不定，保存液影响等；过期试剂易造成精确度和亲和力下降，导致无法正确判读结果；试剂的性质与检测方法不匹配，如抗D血清分IgG、IgM及IgG+IgM三种，应用的检测方法应适用。,输血相容性检测IQC失控分析,质控品失效有效期失效，不应适用过期质控品保存不当，如红细胞样本长时间至于室温，造成细菌生长、选用的稀释液造成的抗原减弱、丢失；血浆样本最宜保存方式是冷冻保存；操作或意外污染：手工加样过程中试剂的迸溅以及仪器加样过程中得污染,输血相容性检测IQC失控分析,仪器维护：全自动仪器：开机检查，查看前一工作日实验检测报告及维护记录；废液与废弃物丢弃：及时工作液的补充：专用洗液常用设备及耗材：离心机、孵育器、显微镜、试管、滴管等,IQC失控后的处理,重新测定同一质控品。应确认以下情况：室内质控品是否被污染或减少；检测试剂是否被污染或减少仪器、设备、耗材的应用情况是否出现异常主要目的：查明是否有人为误差，另外还可以查出偶然误差，即重测的结果在允许范围内（在控）。如果重测的结果不在允许范围内，则可以进行下一步操作。,IQC失控后的处理,2.新开一瓶质控品，重新测定失控项目。应确认以下情况：高度怀疑质控品问题主要目的：如果结果正常，说明原来那瓶质控品可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果仍然不在允许范围，则进行下一步。,IQC失控后的处理,3.维护仪器，重测失控项目。应确认以下问题：怀疑试剂或检测卡问题仪器存在不稳定情况（以往或近期）主要目的：检查仪器状态，运行条件是否被更改，如：室内温度、机内温度以及试管的强制选择等。对仪器进行初始化、清洗等必要的维护。检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如结果仍不在允许范围，则进行下一步。,IQC失控后的处理,4.请求帮助。确认正确应用以上步骤都未能得到在控结果，那就有可能是仪器的潜在问题或试剂的特殊原因，应上报质量主管、主任。由接受人对多次的质控失败查找原因，确认消除后才能开展正常检测工作。如遇紧急输血或检测时，应及时更换其它仪器设备或者更换其他检测方法，但它们必须通过室内质控或经主任批准。,阴性样本做出阳性结果？,主要考虑：污染问题，如试剂污染、质控品污染、仪器管路污染、试验耗材试管、滴管污染、操作污染等；质控样本问题：标识不清、混淆；人为因素：识别样本错误、判读错误等。,阳性样本检测为阴性结果？,主要考虑：试剂问题：过期室内质控品：失效人为因素：漏加样本、不规范的操作、识别错误、判读错误,抗筛弱阳性样本（3号样本）检测为阴性结果？,表明目前实验室的检测精确度低，可能会丢失对弱抗体的检出，需要关注以下相关问题：试剂因素：精确度下降，可以考虑更换新一瓶试剂进行验证，确认此因素后，应启用新试剂；质控品因素：可能因保存原因造成抗体减弱；人员操作因素：尤其是试管法不标准的操作影响仪器因素：误差、灯光以及其它,3号样本两种卡检测结果不同？,将3号样本按照倍比稀释后，应用于同品牌的谱细胞在达亚美卡可检出1+的凝集强度，但是在戴安娜卡中检测结果为阴性？解读：每种卡的制备标准存在差异，设置的灵敏度不同。如何解决同一实验室建立两种检测方法的3号倍比稀释的标准？,同一样本应用不同的卡得出不同的检测结果？,全国临床输血相容性检测室间质评工作,室间质评识别问题与改进措施,此是EQA最重要的作用之一EQA结果的比较是每个参加实验室检测项目最终末质量的综合比较,这可以帮助实验室确定自已在参加实验室中的检测水平,导致室间质量评价失败主要原因检测仪器未经校准或有效维护室内质控失控试剂质量不稳定实验人员的能力不能满足实验要求上报结果抄定错误EQA样本处理不当EQA样本本质存在质量问题,67,室间质评实验室质量的客观证据,EQA结果可以作为实验室质量稳定与否的客观证据，特别是新的医疗事故处理条例在2002年9月1日正式实施的情况下，实验室更加需要参加室间质量评价计划证明自己已利用其作为质量保证的手段之一，并以获得满意的质评结果，来证明实验室检测系统的准确性和可靠性。即使EQA成绩不理想，若实验室分析了实验过程，查找问题，采取改进措施并加以记录，也可以作为检验质量保证举证的有利证据。,68,如何做好输血前相容性检测,一.输血前相容性检测的准备工作二.选用适宜的检测方法三.需要特别注意的一些问题,69,一.输血前相容性检测的准备工作,1.实验的基本原则保证所用实验材料的洁净(试管、玻片、滴管等）实验所用材料进行明显的标记，避免混乱严格按照实验项目选取适宜的检测方法严格按照说明书要求进行实验注意加样的顺序记录不要使用+、-，应使用文字表示实验结果判读后立即记录溶血、弱凝集需引起重视,70,一.输血前相容性检测的准备工作,2.标本的采集与核对当血清标本被用于定型时,灭活补体十分必要临床常用EDTA抗凝,可以灭活补体认真核对相应信息3.试剂的质量控制通常包括每日质量控制和每批次质量控制检查试剂的效期、外观、名称放弃过期试剂,71,二.选用适宜的检测方法,目前，有许多检测方法可供选择，用于临床输血前检测实验，而且各有优缺点，但每一种试验都不能保证检测出所有有临床意义的血型抗体，所以选取适宜的检测方法尤为重要。,72,二.选用适宜的检测方法,输血前相容性检测项目通常包括:1.ABO正定型2.ABO反定型3.RhD血型4.抗体筛检5.交叉配血,73,检测的方法,玻片法(纸板)试管法（盐水试管法、凝聚胺试管法、抗人球试管法、酶法试管法等）微柱卡法,74,玻片法(纸板)通常用于体检，优点是操作简单，便于镜下观察，缺点：易干涸，造成假阳性等。特别注意：不能一张玻片上做多个人的或多个试验项目,ABO正反定型测定方法,75,ABO正反定型测定方法,试管法（比较经典的方法）,76,ABO正反定型测定方法,微管凝胶法（简便易行的抗人球方法）,77,ABO正反定型测定方法,微孔板法,78,RhD血型,Rh血型系统可能是红细胞血型系统中最复杂的一个血型系统。根据D抗原的数量和质量不同以及抗原性不同，将D抗原分类为如下5种。D:正常的D抗原；弱D（weakD）：只是D抗原少，质无变化，现可称之为Du表位不完全D（PartialD）:D抗原数目基本正常，但是缺失正常D抗原上部分抗原表位。表位不完全型弱D：缺失部分D抗原决定簇同时D抗原数目也减少。增强D：D抗原数量很大程度增多，抗原性大大增强。,79,RhD血型鉴定,常规情况下，对献血者及受血者红细胞只作Rh(D)定型，当有特殊理由时，例如家系调查、父权鉴定、产前检查时需要确定纯合于或杂合子，配血试验中发现有不规则抗体存在等情况下，才需要做Rh血型抗原全部表型定型。鉴定Rh血型抗原有不同的技术；主要按定型试剂的性质而确定，因此在作血型鉴定时，应对所用的定型试剂有全面的了解，才能避免假阳性和假阴性，正确地获得定型结果。,80,RhD血型鉴定,抗D试剂种类IgGIgMIgG+IgM适宜的检测方法有试管法微管凝胶法,81,抗体筛检项目,选用商品试剂进行试验检测，不能自行配制试剂，无法满足试验要求。细胞试剂：两细胞、三细胞、配组细胞增强介质：主要用于测定IgG类抗体22%白蛋白：通过调节zeta电位来促进红细胞凝集，对Rh系统抗体敏感，37度孵育LISS：调节电位，加速抗原抗体结合，使致敏细胞通过IAT测定酶：增强测定抗体的反应强度或区分混合抗体，可增强Rh，Kidd，P1，Lewis，I等系统抗体反应性，破坏或消弱FyA，FyB，M，N，S抗原反应性,82,抗体筛检细胞的临床应用,两个筛检细胞：用于输血前和产前抗体检测，可用于抗人球法和立即离心法和电子法交叉配血前多种游离抗体的筛检。三（四）个筛检细胞：用于输血前和产前抗体检测，可用于抗人球法和立即离心法和电子法交叉配血前抗体筛检，是最有保证的一种试剂混合筛检细胞：仅用于献血员的抗体检测。灵敏性较弱，可漏检血浆中对临床无意义或意义较小的弱抗体,83,抗体筛检,局限性:对测定大多数抗体有益但不能测定ABO抗体可能漏检低频抗原的抗体漏检有剂量效应抗体低效价的抗体,84,抗体筛检,临床有意义的抗体：是指能破坏红细胞或缩短细胞生存期，能引起即发溶血或延迟性溶血反应，以及HDN的抗体。可测定的抗体类型：IgM：IgG,85,交叉配血的方法,凝聚胺法酶法抗人球蛋白试管法（经典、确认方法）微柱卡法,86,微柱卡法技术,是80年代中期发明的一种适合标准化操作的方法，首先抗体同细胞抗原在微管中进行反应，将各种相容性检测的凝集细胞和未凝集细胞进行离心，使其通过凝胶和玻璃微珠为介质层进行区分，使检测果容易观察。该方法可使用我们常用的各种方法，如盐水凝集、酶、抗人球技术等,87,注意问题,做抗人球实验可免除洗涤因为RBC的密度远大于血清中的球蛋白，当离心时，RBC的沉降速率远大于球蛋白，故RBC首先和凝胶中的抗人球蛋白反应，而不受血清中的球蛋白干扰，从而可免除洗涤这一步骤.要先加细胞后加血清因为加细胞的量要比加血清的量大，先加细胞，可以在反应池内形成大而充分