泰能阶梯疗法系列.ppt

重症感染的起始充分治疗,内容,起始充分治疗的概念及其临床意义碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位,降阶梯治疗(De-escalationTherapy),应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比,1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumoniaJ.Chest,2001,120:955.,降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗,起始充分治疗(InitialAdequateTherapy),目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率,恰当治疗(Appropriate),2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.,起始充分治疗(IAT),起始充分治疗(InitialAdequateTherapy),起始恰当治疗延误(DIAT),这项研究中：不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时。,3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.,2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念,起始充分治疗(IAT),CPIS：肺部感染指数,与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降(29.2%vs63.5%，P0.01),p0.01,p0.01,p0.05,死亡率(%),3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.,起始充分治疗(n=24),不恰当治疗(n=16),起始恰当治疗延误(n=36),不恰当治疗起始恰当治疗延误(n=52),起始充分治疗显著降低死亡率,19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示,29.2%,75.0%,63.5%,58.3%,粗死亡率,归因死亡率,4.NievesSopena,MiquelSabria,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.,P=0.003,P=0.02,起始充分治疗显著降低死亡率,19992000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示,注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,死亡率(%),22.4%,75.0%,15.1%,50.0%,起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率,5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676-685.,19921995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示,注：图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当,内容,起始充分治疗的概念及其临床意义碳青霉烯类在起始充分治疗中的地位,6.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.,死亡率(%),脲基青霉素/单胺类(n=110),喹诺酮类(n=44),头孢吡肟(n=121),碳青霉烯类(n=44),一项在美国20所ICU病房398例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性、队列研究6显示,对于接受起始治疗的患者，降阶梯治疗组死亡率显著降低；进一步分析不同抗菌药物的应用情况，发现碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,起始降阶梯治疗显著降低死亡率；碳青霉烯类药物在降阶梯治疗中的使用率最高,(n=88)(n=245)(n=61),其他(n=75),17%,24%,43%,药物使用率(%),100,75,50,25,0,遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可显著提高充分治疗率,2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，,7.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.,指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=58),亚胺培南的使用率(%),非指南治疗组(n=48),充分治疗率(%),以亚胺培南为基础用药的临床指南治疗方案达成起始充分治疗的比例高,指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=58),非指南治疗组(n=48),Fisher精确检验,P0.01,100%,18%,81%,46%,遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可显著提高HAP/VAP生存率,2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，,7.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.,指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=48),生存率(%),非指南治疗组(n=48),14天病死率(%),指南治疗组(以亚胺培南为基础)(n=58),非指南治疗组(n=48),Fisher精确检验,P0.036,8%,27%,自诊断HAP/VAP起的时间(天),14天，P=0.03,30天，P=0.11,住院结束，P=0.15,在所有比较的时间点上，指南治疗组的死亡率呈现降低的趋势；在诊断HAP后2周时，两组间生存率的差异具有统计学意义（P=0.03）。,比较14天时所有原因导致的病死率，指南治疗组(4/52，8%)显著低于非指南治疗组(7/26，27%)(P=0.036)。,遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗可显著缩短重症感染患者ICU住院时间和机械通气时间,2005年一项对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究7显示，,7.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.,t检验，p0.05,时间(天),t检验，p0.05,总结,降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗1起始充分治疗不仅仅是选择恰当的抗生素2；起始恰当治疗延误不等于起始充分治疗3；起始充分治疗能显著降低死亡率3,4,5遵循指南(以亚胺培南为基础)的起始治疗7可显著提高充分治疗率可显著提高HAP/VAP生存率可显著缩短重症感染患者ICU住院时间和机械通气时间,1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumoniaJ.Chest,2001,120:955.2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-1644.Nie