围手术期处理新进ppt课件

。围手术期管理的新进展加速术后康复(ERAS)的概念和管理策略，孔，池州仁和医院，加速术后康复(ERAS)，1997年由丹麦哥本哈根大学Kehlet首次提出。也称为康复路径(enhancedrecoverypathways)、快速康复手术(也称为加速康复手术)、加速康复计划(enhancedrecoveryprogram)等。为了减少手术压力和并发症的发生，缩短住院时间和促进功能恢复，电子逆向拍卖是一系列重要的围手术期管理方法和随访医学证据的优化整合。ERAS分为术前、术中和术后干预。目前，ERAS是结直肠外科最成功的临床应用。嘿。SegelmanJetal。evidenceofreminenceinabdomanalsurgery : recentimprovementsinperiooperativecare . worldj胃肠病学2014；20 (44) :16615-16619。包括：(1)详细告知每个康复阶段的可能时间。(2)促进康复的建议。(3)建议鼓励早期口服和步行的措施。(4)签署知情同意书。术前禁食和饮酒是禁止的。许多国家的麻醉协会建议，没有胃肠动力障碍的人可以在麻醉前6小时吃固体食物，在麻醉前2小时吃清液。(中华医学会肠外肠内营养分会加速康复外科合作组。中国专家关于加速康复外科在结直肠外科应用的共识(2015年版)。中国实用外科杂志，2015，35 (8): 841-843。嘿。2.术前禁食和饮酒是禁止的。文献中，ERAS实施“术前6h禁食2h禁水”计划的具体内容如下：术前6h口服固体食品(普通食品)和术前2h口服液体食品(富含碳水化合物的饮料)。术前口服营养准备至午夜。麻醉前2小时内允许自由摄入清洁饮食是有益无害的。午夜后不要吃任何东西。研究证实术前禁食可加重术后胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是导致术后并发症增加和影响手术患者恢复的重要因素之一。对于中度腹部手术患者，胰岛素抵抗可持续2-3周，如果术后出现并发症，则持续时间更长。(Ljungqvisto，Jonathan E. JPARENTEREMTERALNUTR，2012，36 (4) :389-398)。嘿。3.术前口服富含碳水化合物的液体。研究表明，手术越复杂或时间越长，胰岛素抵抗的程度就越严重。(Tsubot等人，Canjanaesth 1990，37:645-649。)胆囊切除术中胰岛素敏感性下降56%；结肠直肠手术的胰岛素敏感性可降低高达90%。(thorella，et al . curropinclinnatrametabcare 1999，2336069-78。)。研究表明，术前使用碳水化合物可以减少代谢压力、胰岛素抵抗和氮流失，并提高肌肉力量。(svanfeldtm，et al. brjsurg 2007，94 (11) :1342-1350。henriksen mg，et al . actaanesthesioscand 2003，47 (2) :191-199 .)，(3)手术前口服富含碳水化合物的液体。研究表明，在选择性结肠直肠手术的前夜和早晨口服富含碳水化合物的液体是安全的(不会改变胃内容物的量和酸碱度；而不增加吸入和其他相关并发症的风险)。第一类证据表明，术前口服富含碳水化合物的液体可以缩短住院时间，加速肠功能恢复，减少瘦体的损失，并减少术后恶心和呕吐。生理上，富含碳水化合物的液体增加胰岛素的作用，而胰岛素抵抗的患者在给予富含碳水化合物的液体时具有相似的血浆葡萄糖模型。糖尿病患者需要进一步的研究。(JonesC，BadgerSA，HannonR。theleofcarbohydratedrinksinpre-operative nutrition forrectivecolorectory .AnnRCollSurgEngl201193:504-507。)，嘿。3.术前口服富含碳水化合物的液体。本文介绍的ERAS方案的方法：(1)术前474毫升、术前3小时237毫升口服富含碳水化合物的饮料(含14%全蛋白(100%乳清蛋白)和86%碳水化合物(45%麦芽糊精和55%蔗糖)。(佩罗涅夫，金属。effects of pre-operating feeding with awhey proteinpluscarbhydratedrinkonthecuteopharesponse andinsulin resistance . arandomized trial . nutrition journal 2011；10:66)(2)术前夜间口服800毫升12.5%碳水化合物饮料(22336000)，术前2小时口服400毫升。(SadaFetal。arandomizedtariofperapactiveoralcarbohydratesinabdominals外科学. BMCAnesthesiology201414:93)，3。术前口服富含碳水化合物的液体。日本学者(TakahikoTamura，etal.2013)通常使用18%碳水化合物(125毫升/袋)饮料作为术前碳水化合物负荷，因为日本市场上没有12.5%碳水化合物产品饮料供应。18%碳水化合物饮料能防止胰岛素敏感性降低吗？六名健康志愿者参与了这项随机交叉研究，并被分为两组。碳水化合物负荷的志愿者从晚上9: 00开始禁食，并在晚上9: 00到12: 00之间口服375毫升含18%碳水化合物的饮料，在早上6: 30口服250毫升相同的饮料。结果表明，术前18%碳水化合物负荷可防止胰岛素敏感性降低并抑制分解。手术前，口服富含碳水化合物的液体，375毫升(67.5克糖)和250毫升(45克糖)18%碳水化合物饮料，113克(1.8毫克/千克)总糖，800毫升(101克糖)和400毫升(50.4克糖)12.6%碳水化合物饮料，151克(2.0毫克/千克)总糖。与欧美国家使用的18%碳水化合物饮料相比，总糖(1.8毫克/千克和2.0毫克/千克)被认为在防止胰岛素敏感性降低方面比浓度更重要。术前口服富含碳水化合物的液体给我们的启示来自日本学者的研究：以10%糖水和50%糖水制剂作为饮料，计算碳水化合物总量为1.8毫克/千克体重，如60千克体重的碳水化合物总量为108克，术前夜间口服60%(64.8克)，术前2-3小时口服40%(43.2克)。术前9-12点，口服：10%葡萄糖500毫升50%葡萄糖30毫升(总糖水530毫升，浓度12.3%)，术前2-3小时：10%葡萄糖250毫升50%葡萄糖30毫升(总糖水280毫升，浓度14.3%).国内资料：华西医院胃肠外科中心胃癌研究室：手术患者术前口服糖水的临床研究；胃癌手术患者术前晚一天饮用800毫升5%葡萄糖水，术前2-3小时饮用400毫升5%葡萄糖水。结论：术前口服糖水用于胃癌手术是安全可行的，但尚未发现有利于术后早期恢复和减少术后住院时间。陆，等。胃癌手术患者口服糖水的临床研究。中国实用外科杂志，2015，35 (8): 876-878。)，嘿。4.避免机械肠道准备(MBP)，除非进行低位直肠切除术，否则不要进行肠道准备。(KisialeuskiM，etal .enhancedcrecoveryaftercolorectalsurgeryinelderlypatients . videosurgeryminiinv 2015；10(1):30-36)没有肠道准备并接受左半结肠和直肠切除术的患者应在手术的前一天和前一天进行排便灌肠(120毫升液体)。(Bonas，et al .Worldj胃肠病，2014，20 (46) :17578-17587) MBP推荐用于在切除和吻合后接受低位直肠切除或计划近端旁路直肠切除的患者。(泽雷姆，金属。SurgEndosc201327(1):1-10)目前，没有研究在电子逆向拍卖中特别强调MBP。(德国钢铁公司。2013年临床直肠外科手术；26(3):139-145)。中国专家关于加速康复外科在结直肠外科应用的共识(2015年版)。常规术前肠道准备对患者来说是一种应激刺激，可能导致脱水和电解质失衡，尤其是对老年患者。荟萃分析结果显示肠道准备对结肠手术患者不利，并可能增加术后吻合口瘘的风险。因此，常规肠道准备不适用于接受结肠直肠手术的患者。术前肠道准备适合患者需求(中国实用外科杂志，2015，35 (8): 841-843)。嘿。5.预防性应用抗生素治疗手术部位感染(SSI)的病原体，皮肤传播的病原体多为革兰氏阳性球菌；会阴和腹股沟区的皮肤经常因粪便污染而被革兰氏阴性菌和厌氧菌感染。革兰阴性肠杆菌科感染是手术中胃肠道、胆管、泌尿道和女性生殖道的主要感染。结肠直肠和阴道主要由厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)感染。(徐进。围手术期感染的预防存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142。嘿。5.预防性应用抗生素的手术部位感染(SSI)病原体，国内前三位的手术感染病原体是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌。在任何部位，手术切口感染大多是由葡萄球菌引起的。(徐进。围手术期感染的预防存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142。嘿。抗菌药物的选择，第一代头孢菌素对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢切口感染方面具有优势；胸腹手术部位感染，广泛使用第二代头孢菌素，效果良好；厌氧菌感染常见于下消化道手术、涉及阴道的妇科手术和经口咽粘膜的头颈手术，同时必须覆盖厌氧菌。肝胆系统手术可选用头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林，它们在肝胆组织和胆汁中可形成较高的浓度。(徐进。围手术期感染的预防存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142。嘿。抗菌药物的选择。当头孢菌素不适用于对青霉素过敏的患者时，克林霉素可用于葡萄球菌属和链球菌属，氨曲南可用于革兰阴性杆菌属，且大多数联合使用；氨基糖苷类药物具有耳毒性和肾毒性，不是理想的预防药物。万古霉素通常不作为预防药物使用，建议在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染发病率高的医院或严重-内酰胺过敏的病例中使用。喹诺酮类药物滥用，耐药率高，一般不作为预防，除非药物敏感性试验证明有效。一些研究(唐纳德格威。等人的外科，2013，154 (2) :190-196)认为哌拉西林-他唑巴坦可以在胰十二指肠切除术中提供足够的抗生素覆盖，具有很大的感染机会，从而有效地抑制SSI。(徐进。围手术期感染预防存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142。嘿。除万古霉素或喹诺酮类预防用药外，用药方法应在手术开始前120分钟静脉滴注。其他抗菌药物的静脉给药时间不应早于术前60分钟，用药时间不应超过术后24小时。一般来说，建议在皮肤切开前30分钟(麻醉诱导期间)开始静脉给药，并在30分钟内滴完。血清和组织中抗菌药物的有效浓度必须能够覆盖整个手术过程。常用的头孢菌素半衰期为1 2h，如手术时间 3h或失血量 1500毫升。应添加一剂，如有必要，可添加第三剂。如果选择半衰期长的头孢曲松，则不需要额外剂量。(徐进。围手术期感染的预防存在的问题及对策。中国实用外科杂志J，2014，34 (2): 140-142，用药方法，一般择期手术，术后不会发生污染，所以没有必要继续用药；但是，如果患者有明显的感染危险因素或使用了人工植入物，或手术前已发生细菌感染(如开放性伤口)，患者可使用抗菌药物一次或多次，直至24小时，特殊情况可延迟至48小时。即使拆线，也没有必要连续服药多日。手术过程中对存在的细菌感染进行了分析，并在手术后继续用药，直至感染消除。(徐进。围手术期感染的预防存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142。嘿。5.抗生素的预防性应用。单剂量抗生素(适用于aer然而，应注意：(1)预防性药物应包括需氧菌和厌氧菌。(2)皮肤切开前30分钟使用。(3)单剂量和多剂量方案具有相同的效果。如果手术时间 3h，手术期间可重复一次给药。中国专家关于加速康复外科在结直肠外科应用的共识(2015年版)。6.预防深静脉血栓形成，优选低剂量皮下普通肝素或低分子量肝素。在预期的胸段硬膜外导管插入前12小时皮下注射40毫克依诺肝素，此后每天注射40毫克，直至出院。(rossig，et al . two-day hospitalstayafterlaroscopiccolortacolurgeryanderenhancedrecoveryaftersho